手汗症是指在紧张、兴奋或高温时，因交感神经功能亢进而造成手掌排汗增加，可分为原发性和继发性。原发性手汗症是指一种自幼发生的原因不明，手部汗腺异常分泌亢进的状态。继发性手汗症多见于中枢神经系统疾病、内分泌失调、肥胖或焦虑性疾病等。患者双手出汗多，高温、运动、情绪紧张时加重，多时汗出如滴珠状，可伴有腋下及足底多汗，有时头颈、躯干、腹股沟或会阴也易多汗。汗浸往往淋漓不止，给生活、工作及社交带来不便。保守治疗效果不理想，胸腔镜交感神经切断术适合症状严重的手汗症，特别是其他治疗失败的患者，手术疗效确切，具有微创、安全、有效的特点，是目前外科治疗手汗症的金标准，我院自2005年3月开展胸腔镜下用穿刺式电刀技术治疗手汗症，2010年2月以来应用微镜，疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 37例中男26例，女11例，17～38岁，其中25～30岁者占2/3。所有患者均自幼双手出汗过多，术前均经内科检查排除继发性手汗症，心、肺、肝、肾功能正常。

1.2穿刺式电刀制作 取直径约2.5mm，长约30cm的钢针(可以用克氏针代替，粗细主要是与相应的电刀柄对接合适)，一端磨成锐角，一端磨平，套上绝缘胶套，锐利端露出钢针0.5cm，平端露出钢针2cm。加热收紧两端绝缘胶套，避免穿刺时引起绝缘胶套滑脱。

1.3 手术方法 采用双腔气管插管全麻，半坐卧位，双臂外展90°。对侧单肺通气，先于一侧腋下第3肋间腋前线做一3mm切口，穿刺入2.5mm Trocar，插入2mm胸腔镜探查，如交感神经链显露清楚，用穿刺式电刀在第4肋间腋中线处穿刺进入胸腔，如果穿刺困难，可用尖刀在皮肤上戳一约3mm小孔再进行穿刺，接上电刀柄，胸腔镜监视下在第3、4肋骨表面偏下处电凝切断交感神经干及其相互间的交通支。如腋窝及双足多汗，还应切断T5交感神经干，疑有神经残留的区域予以电凝烧灼。检查无出血，拔出电刀，胀肺，排气，拔出Trocar，用透气胶布粘合关闭切口，切口一般不用缝合，同样方法作另一侧胸腔手术。

2 结果

手术时间27～40min，平均32min。双手掌皮肤测温，切除前右侧(33.5±2.5)℃，左侧(33.0±2.5)℃，切除后右侧(36.0±1.7)℃，左侧(35.5±1.5)℃，皮温上升1℃～3℃。术后常规止血、排气，均未放置胸腔引流管。所有患者术后多汗症状均消失，有效率100%。术后4h及第2天常规行床旁胸片检查，以排除血气胸或肺不张。次日下床活动，疼痛轻微，术后3～5d出院，平均住院4.5d。术后5例发生少量气胸，经保守治疗治愈，未给予特殊处理;无代偿性多汗、霍纳氏综合征及死亡病例。随访3～24个月，无复发。

3讨论

3.1原发性手汗症的治疗可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括：外用戊二醛、鞣酸等收敛剂或10%～20%氯化铝等吸水剂，口服抗胆碱能药物，催眠疗法、心理疗法及电离子透入疗法等，但效果均不理想。胸交感神经切断术疗效确切且持久，越来越被患者接受和认可。胸腔镜下选择性胸交感神经切断术患者创伤小、安全性高、康复快。目前有单孔法和双孔法，单孔法在胸壁上取长约1.5-2cm切口，要切开肌层，放入带操作孔的胸腔镜或者同一切口同时放入胸腔镜和电凝钩进行手术，术后要缝合肌层，双孔法在胸壁上取两处小切口，分别置入Trocar，放入胸腔镜及电凝钩进行手术，由于目前临床使用电凝钩不能穿刺胸壁进入胸腔，一般电刀太短或不够锐利，不能穿刺胸壁进行手术，所以要作长0.7cm切口，置入5mm Troca，再放入电凝钩或电刀，而我们制作穿刺式电刀直接穿刺进入胸腔，术后伤口不用缝合，用胶布粘贴就行，创伤更小，又不怕出血。

3.2临床实践中，由于该手术操作不复杂，2mm胸腔镜虽视野及清晰度不如大胸腔镜，但足够完成该手术。制作穿刺式电刀时尖锐端不用磨成太锐利，因为电刀本身直径约2.5mm，穿刺胸壁不会太困难，如果穿刺困难，可用尖刀在皮肤上戳一约3mm小孔再进行穿刺;因为太锐利的电刀容易损伤肺，胸腔血管等，造成不必要麻烦，所以术中要在胸腔镜监视下进出电刀;如果靠近要处理的胸交感神经链有血管经过，电凝切断交感神经干时容易出血，我们观察发现，胸交感神经链在胸膜下有一定的活动度，可用电刀在肋骨表面处把神经链拨向远离血管方向，再电凝切断神经就可避免出血，电灼范围不超过肋骨的上下缘，可顺肋骨表面向外侧延长，以切断交感神经链交通支，胸神经切断前后手温对照监测，如手温无明显升高，要注意检查选择的神经节段是否正确，电灼的深度与范围是否足够。我们所有病例都在胸腔镜监视下进行电刀操作，未见有一例明显出血。

3.3原发性手汗症的发病机制与交感神经过度兴奋关系密切，因此交感神经切断的部位和范围是决定治疗效果的关键。涂远荣等[1]通过大量的手术病例发现肱动脉血流动力学和掌温变化切断T2、T3时较切断T4时明显,因此,切断T2或T3交感神经节足以治疗手汗症,如有脚汗者则加切到T4交感神经节。Takeshi 等[2]认为治疗手汗症切除T3、T4即可达到效果，如有腋汗可加做到T5交感神经节。上胸段交感干的解剖学研究[3]表明上胸段脊髓(T1～T5)发出的交感神经节前纤维在胸内相应节段以白、灰交通支的形式进入交感干，而后部分纤维在干内上行并在星状神经节或其他颈神经节换元，再发出节后纤维支配头面、上肢及颈项部器官。可见治疗手汗症只要切断上胸段交感神经干节间支即可，对胸内交感神经节切除或切断非但没有意义，而且会无谓地扩大去交感的范围。节间支的位置基本都在肋床水平, 所以切断位置也应该选择在这一水平。这样不但保证了不伤及胸交感神经节，也避免了伤及肋间神经及血管，从而保证了手术的安全性。考虑到 T4、 T5 神经节位置偏低的特点, 在较低节段做切断时, 位置应在肋骨表面适当偏下处。作者观察在第3、4肋骨表面偏下处电凝切断交感神经干及其相互间的交通支，效果好，副作用少，虽然有学者认为T2对手部交感神经的控制更为重要。但是T2位置较高，电凝热传导损伤星状神经节而引起霍纳氏综合征，我们所有病例都在第3、4肋骨表面偏下处理神经，肋骨表面只有胸膜一层，无过多的软组织及血管，切断神经链容易，不易引起出血，而且电凝热传导少，容易操作且疗效确切，而且没有出现一例霍纳氏综合征、出血、感觉异常及复发等并发症。处理胸交感神经干的基本方法为切除、切断和钳夹，其中钳夹的争议较多。有研究报道[4]，单纯钳夹T2或T4可有效治疗手汗症，术后代偿性多汗明显减少，并且在出现较严重并发症时，可通过手术解除钳夹予以纠正。但也有学者怀疑再次手术的可行性、可接受程度及神经的恢复程度。