[摘要] 目的 分析高龄股骨粗隆间骨折患者相关并发症对手术疗效的影响原因，提出围手术期预防的方法，提高疗效。 方法 2005年1月至2009年10月，收治高龄股骨粗隆间骨折患者205例，男96例，女109例，年龄75-95岁，平均83.4岁。合并内科疾病162例，占79.51%;合并两种以上疾患77例，占37.56%。术前均通过评估并经必要内科治疗，伤后3-27天手术，平均11.3天;主要选择DHS内固定，9例选用髓内钉，术后抗骨质疏松及康复治疗的同时，积极内科相关的预防和治疗。 结果 199例获得随访，时间2-58月，平均22月，术后4周内死亡6例，1-12月内死亡15例。术后并发症包括DVT6例，肺部感染28例，心功能衰竭或不全三级以上19例，尿路感染3例，褥疮1例，脑梗3例。 结论 术前准确的评估和内科疾病的积极处理是预后良好的保证，而手术病例和简单有效的内固定的正确选择是减少并发症和死亡的关键。

[关键词] 股骨粗隆间骨折 手术并发症 评估 围手术期

股骨粗隆间骨折是老年患者常见病、多发病，由于运动减少，骨质疏松，轻微的外力即可导致这种类型的骨折。传统治疗方法是牵引及丁字鞋固定,但由于复位不确切及固定欠可靠,存在骨折畸形愈合和髋内翻以及长期卧床导致全身并发症、病死率高等不足逐渐被提倡早期手术,选择简单可靠内固定以利早期活动的现代治疗理念所取代,但对于年龄大于75岁的高龄老人，由于很大部分合并有高血压、糖尿病、慢性支气管炎及心梗脑梗等内科疾患,手术风险明显增加,我们收集整理从2005年1月至今2009年10月收治的205例高龄股骨粗隆手术患者的治疗随访资料并分析在围手术期间的处理对策与得失，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者205例。其中男96例，女109例，平均年龄83.4岁(75-95岁)。参照改良Evans股骨粗隆间骨折分型标准分类，其中ⅠA和ⅠB型即稳定型167例，Ⅱ、Ⅲ型和逆转子间型不稳定型38例。按受伤类型分类：轻微外伤如跌倒摔伤、座椅跌落伤、被人撞伤跌倒共192例，车祸伤、高处坠落伤13例。术前合并内科疾病162例，占79.51%，其中合并有心脑血管疾病143例，包括高血压118例，心功能不全三级以上及心衰17例，心律失常35例，心肌梗塞后9例，脑梗塞后42例，脑溢血后4例，老年痴呆5例;糖尿病55例;慢性肝病及低蛋白血症10例;肾功能不全3例;老慢支及肺功能不全等呼吸系统疾病22例;合并两种以上疾患77例，占37.56%。受伤前即不能自助行走者33例。

1.2 治疗方法：

入院后详细询问病史，仔细体检，予以完善各项实验室检查，暂予以皮牵引。对于患者存在的原发病、合并内科疾病维持原来治疗方案，征求高质量的会诊意见，及时调整和全面评估,全身情况允许后，尽早安排手术。患者取平卧位，麻醉下在牵引床上闭合复位，C臂透视证实正侧位满意，尤其要注意股骨粗隆内后侧的解剖对位。选择DHS内固定治疗者在粗隆下外侧切开，尽量不暴露骨折端，按照DHS常规操作，置入拉力螺钉及钢板,必要时加防旋螺钉1枚。尽量减少手术时间以减少出血，术后视情况置放引流管。选择股骨近端交锁髓内钉治疗者取股骨粗隆上外侧切口，粗隆顶点进钉，插入合适内径的股骨近端交锁髓内钉，在股骨颈内锁入1-2枚交锁钉，注意保持交锁钉的位置偏于颈内下方，防止螺钉切割穿出。瞄准器指引下锁入远端交锁钉。术后第1天患者即可取半坐位，开始肌肉等长收缩功能锻炼，根据个体情况,1周后可持拐下地不负重活动，2-10周后部分负重下地活动。同时加强内科疾病的监测和治疗,定期动态评估各器官系统功能,密切各学科合作,积极调整治疗方案,防止并治疗并发症。

1.3 结果

199例获得随访，时间2-58月，平均22月。168例术前可以自助行走患者中127例患者在术后10周获得自助行走，术后4周内死亡6例，1-12月内死亡15例，其中13例为术前即不能自助行走及术后无法自助行走患者。术后发生DVT6例，肺部感染28例，心功能衰竭或不全三级以上19例，发生脑梗3例，肾功能不全及衰竭3例, 手术切口感染1例，尿路感染3例，褥疮1例，,髋内翻畸形10例，断钉及钉切割3例，骨部连接1例，平均骨折愈合时间为8.1月。

2 讨论

2.1 75岁以上高龄患者，随着身体机能的逐渐衰退，往往伴有包括心脏病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎等较多内科疾患，由于活动量明显减少及骨质疏松的存在，尤其是女性，轻微的外伤即可能导致股骨粗隆骨折。一旦发生股骨粗隆骨折后，局部疼痛明显，患髋活动严重受限，必须卧床制动，而长期卧床势必增加患者肺部感染、泌尿道感染及褥疮发生的几率，加之原有疾病的存在，使得患者雪上加霜，死亡率明显增加。有资料表明,传统保守治疗和开放手术治疗对骨折的愈合时间无明显差异,4周内死亡率也无明显差别，但前者在髋内翻及心脑血管并发症、肺部感染、褥疮等发生率明显增加,一年内死亡率也明显增加，故目前多数临床医生支持有条件的股骨粗隆间骨折患者应尽早行手术内固定治疗，术后可翻身坐起,允许早期负重，并发症和死亡率可显著下降，患者的生活质量得以提高[1]。本组的随访资料亦表明，对于身体条件允许的股骨粗隆骨折患者宜尽量完善相关检查，及早手术,可获得满意疗效。牵引等保守治疗并发症较多，死亡率高，虽治疗费用低廉，有一定的适应证，但不宜提倡。

2.2 判断是否选择手术治疗,年龄及骨折类型并非决定因素,患者的全身情况与内脏器官功能状态才是影响预后的主要因素。尽早手术可以减少卧床时间,但未经全面准确评估和调整而仓促手术,术后出现并发症时处理会更加棘手。术前要仔细询问病史，进行全面的体格检查和详尽的实验室检查，积极治疗患者原有的疾病，必要时请相关科室会诊，协助治疗。要和患者家属讲明手术的风险及意义，取得患方的理解和配合。本组对术前发现合并内科疾病患者,手术前高血压控制在 140/90mmHg左右;糖尿病空腹血糖控制在6-10mmol/L之间，不宜过高，更不能过低;对伴有呼吸系统慢性炎症的患者，予以雾化吸入，以净化呼吸道，清除分泌物，由潜在感染倾向应进行预防性抗生素治疗;所有患者在入院后常规使用低分子右旋糖酐及丹参等药物，在补充血容量的同时，改善微循环，稀释血液，预防血栓形成，特别是对于血液高凝患者及有心梗脑梗病史患者，在伤后24-48小时即应该使用低分子肝素等药物预防，同时指导患者主动及被动的足踝活动，定期监测血小板及相关出凝血指标状况;加强防褥护理和保持肠道通畅，对低蛋白血症和贫血患者术前加强支持治疗，本组无一例在术后4周出现心脑血管并发症而死亡。4周内死亡的6例患者术前均合并有两种及两种以上内科疾患,虽经治疗调整控制了病情,但是在术后3例出现了严重的肺部感染合并多功能脏器衰竭,1例出现急性特发性肺梗塞,2例出现急性肾功能衰竭而在术后2周内死亡。

2.3 术前还应该仔细评估患者的麻醉和手术耐受程度。术前半小时常规运用抗菌素。术中运用牵引床进行闭合复位，在C臂下透视正侧位片，务必使得患者的颈干角及前倾角恢复，尽量保证患者骨折处的内后侧复位，防止髋内翻畸形。近年来多主张运用DHS或股骨近端交锁髓内定，可根据骨折的类型以及手术者熟悉和喜好选用。DHS具有滑动加压的特点，且可在拉力螺钉的上方加一枚防旋螺钉，内固定整体稳定性高，手术简单直观，操作方便，但通常对大粗隆下外侧皮质的相对完整性有较高要求。股骨近端交锁髓内钉(Gamma钉或PFN)其主钉位于髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压式，提高了骨折内固定的整体稳定性。但对于肥胖者或股骨上段有过度弯曲畸形的病例，复位和置入股骨近端交锁髓内定时常会遇到很大困难，有时甚至造成股骨干骨折。尤其是Gamma钉，其负荷传导为三点式，远端应力集中，术后发生股骨干远端骨折的可能增加。无论采用DHS还是髓内钉内固定，均应尽量避免切开骨折端，以减少出血和不必要的创伤。简单可靠而创伤较小的手术固定在术后第二天即可鼓励患者坐起，翻身拍背，进行呼吸功能锻炼，减少肺部感染的几率，进行肌肉的等长收缩锻炼和其它物理康复训练，预防DVT发生，重视支持治疗，增加营养和抵抗力，可视个体状况一周后鼓励患者扶拐不负重功能锻炼。

2.4 本组43例患者术前无明显内科合并症,术后有1例出现肺部感染及1例耻部压疮,对症治疗后很快好转,无一例在术后2月内死亡。术前合并有心脑血管疾病143例，其中患有高血压的118例经过治疗后全部调整在140/90MMHG左右，术后有5例患者出现血压波动不稳，维持术前降压方案，经关闭镇痛泵、根据中心静脉压调整补液速度、肌注镇痛剂等处理后恢复正常;术前心功能不全三级以上及心衰17例，通过利尿、强心等治疗后12例心功能达三级以上，心衰指数正常，但是10例术后心衰病情加重至术前状况，另有9例患者术前心功能正常术后出现轻度心功能不全症状，经内科积极会诊治疗后逐渐好转，无一例在术后四周内死亡，提示麻醉和手术及手术后相关治疗对心功能影响有一定的影响，可能与术中术后补液量及速度有关，但是只要及时监测和积极调整，疗效良好，未增加死亡率。术前心律失常35例，均为房性及二度以下传导阻滞，术前未予特殊处理，术后亦未见明显改变;3-6个月内有心梗及脑梗病史特别是伴有心衰者应视为手术禁忌，本组术前有心肌梗塞者9例，脑梗后42例，均为一年前陈旧性小面积梗塞且未留明显后遗症，CT，心超及心肌酶谱等检查提示已趋稳定和无新发症兆，术后常规解痉扩血管处理，术后两周内均无复发，但是在术后4周-1年内有7例患者发生不同程度心梗和脑梗，应该与骨折手术后活动量减少有关。术前伴有老慢支及肺功能不全等呼吸系统疾病22例，经过平喘化痰抗感染等对症治疗后，手术前全部血象正常，肺部无湿性罗音，但仍有28例术后出现典型的肺部感染，包括20例术前已经伴有肺部慢性感染和肺功能不良的患者，有3例患者在术后第5天，14天及27天终因肺部感染无法控制并发心肺功能衰竭而死亡，提示肺部感染为手术后较为凶险的并发症，应该引起足够的重视;1例患者在术后第3天突发呼吸困难，呛咳并意识丧失，胸片示广泛磨沙样阴影，抢救无效死亡，考虑为急性肺梗塞所致。术后发生有明显症状并经过超声确诊DVT6例，多为股深静脉和腘窝部不全性血栓形成，经对症处理后1-3周后症状消失，未出现栓子脱落及完全梗塞等严重并发症，但发生率较文献报告比例稍高[2]，可能与本组患者高龄且出凝血功能异常者较多有关，其中3例出现于长期使用抗凝药物患者，可能与因担心术中及术后出现出血倾向而在术前及术后三天停用抗凝药物有关，提示临床上在注意术后物理性预防DVT的同时应该动态观察出凝血状态变化而及时调整。2例合并糖尿病及肝功能轻度异常患者术后2周内因急性肾功能衰竭死亡，提示我们对伤前即合并有难以纠正的心肺肝肾等器官功能衰竭的患者应避免手术，虽然术前检查肾功能正常或轻微异常，但因长期合并糖尿病等疾患已有慢性肾功能损害，外伤后肾功能已处于代偿期，一旦再加之手术创伤，药物及大量液体灌注，肾脏负担急剧加重，高龄患者即可能出现肾功能失去代偿甚至不可逆的衰竭而死亡。获得随访的199例患者中有31例术前即不能自助行走，术后有3例4周内死亡，13例一年内死亡，提示术前及术后活动较差的患者预后不佳[3]，对这部分患者是否需要积极手术，应与家属充分沟通征得理解后决定。

[参 考 文 献]

[1]Liang YT, Tang PF, Guo YZ,et al. Clinical research of hemiprosthesis arthroplasty for the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005 Dec 7;85(46):3260-2.

[2]Ristic B, Ristic DI, Milicic B,et al. Factors which influence postoperative mortality after hip fracture. Vojnosanit Pregl. 2006 Jan;63(1):49-53.

[3]Richmond TS, Thompson HJ, Kauder D,et al. A feasibility study of methodological issues and short-term outcomes in seriously injured older adults. Am J Crit Care. 2006 Mar;15 (2) :158-65.