田甜 常春娟 胡国栋 贾赤宇

摘 要：由于烧伤患者受多种因素影响, 营养支持治疗应按每个患者的具体情况具体分析, 采取多种形式, 进行综合营养支持。烧伤越严重，发生营养障碍的可能性越大。而营养不良可使创面愈合延缓、降低身体抵抗力、易并发感染等并发症，严重影响预后。因此给予合理的营养支持治疗来维持烧伤患者的营养是严重烧伤治疗中重要措施之一。

关键词：矛盾, 烧伤, 营养支持

Using of Method of Contradiction Analysis in the nutrition support therapy of severe burns Tian Tian Hu Guodong Jia Chiyu

309th Hospital of PLA, Beijing 100091 China

Abstract:

Key words: contradiction, burns, nutritional support

1、营养支持治疗的普遍性与特殊性：营养是生物赖以生存，机体得以维护，组织器官功能与修复的基础物质。现代营养支持概念由传统的供应营养逐渐转变为营养治疗[1]。外科病人在病理生理上都会出现一个共同的变化—应激反应。在应激状态下,机体的神经内分泌系统释放大量应激激素，胰岛素分泌减少，肾上腺素及糖皮质激素等分泌增加，糖分解代谢活跃而糖原的合成能力下降，蛋白质分解增加，导致患者的营养障碍。尤其是危重症患者机体缺乏修复组织所必须的能量、氮源和其他各种营养素进而导致免疫功能受损，脓毒症及重要器官的功能障碍等。矛盾普遍性及特殊性的辩证统一关系告诉我们：矛盾无处不在、无时不有。不同事物的矛盾又是具体的，特殊的，即矛盾的特殊性。只有承认矛盾的普遍性,具体地分析事物的特殊矛盾, 不断揭示事物的本质, 才能使矛盾获得正确解决[2]。严重烧伤患者能量消耗增加，代谢率身高，蛋白消耗同时伴有高血糖及胰岛素抵抗等。营养支持具有复杂性，需要量及供给的力度空间有着极大的差距，因此在救治过程中要具体问题具体分析。

2、烧伤后代谢特点及营养评价: 由热力引起的皮肤或其他组织损伤的烧伤是创伤的一种。患者早期能耗变异较大,中小面积烧伤早期REE即有明显升高，而大面积烧伤REE的升高较迟缓。合并吸入性损伤时能耗增加,大面积切痂时能耗明显下降。烧伤后高代谢不仅来源于创面，也来源于内脏尤其是胃肠道—肠源性高代谢。烧伤后由于应激、缺血缺氧、以及炎症感染等导致糖代谢调节失控和胰岛素抵抗。因此足够的能量供能是危重患者能够顺利康复的基本保障之一。肠道粘膜对禁食十分敏感，应尽早给予肠内营养，必要时给予肠内及肠外营养结合全营养支持。对预防肠道粘膜损伤和通透性增加来说，胃肠道喂养改善胃肠道微循环，可有效预防烧伤患者上消化道出血[3]。在细胞水平已证明早期肠内营养可给胃黏膜连续供应的糖原储备底物，维持粘膜完整性，防止肠粘膜糜烂和溃疡形成 [4]。同时可以给予H2受体阻滞剂对静脉血栓栓塞和胃肠道溃疡进行预防性治疗[5]。烧伤患者营养状态的评价方法较多，如体重、上臂周径以及肱三头肌皮褶厚度的测量。但是其估算方法较为粗略，只能简单评估人群的营养状态，而不适宜作为患者营养支持的方案制定的主要依据。临床最常用的营养状态评估内脏蛋白质的检测，其中白蛋白水平及其波动只能够反应机体短期内营养水平及能量平衡的变化[6], 氮平衡实验在完全禁食的患者,常常提示机体处于负氮平衡的状态,需要增加外源性氨基酸的摄入。烧伤患者应激状态下的能量需要量增加,短期营养支持的患者临床医师多依据个人的经验进行估算，但是需要长期营养支持的患者显然上述方法的评估的精确性较差，Harris-Benedict评估法包含了患者的体重、身高等基本信息，对能量需要的计算相对较为准确[7]。但是近年来的临床应用结果显示因为该公式在计算过程中并未对患者的疾病严重状态、合并症的发生情况等信息进行校正[8]。陈宏在对呼吸功能不全的患者进行能量评估时采用间接能耗测定法,并且将健康状况评分(APACHE 11评分)和器官功能不全评分(Marshall评分)引入评价系统进行校正，结果证实相对于Harris-Benedict评估法更为精确，能够准确反映患者的能量消耗状况[9]。烧伤患者就营养支持中,适用于专科疾病的专用能量消耗的计算方法仍在不断的探索中。

3、个体化的营养支持治疗：由于大面积烧伤患者受多种因素影响, 营养支持必须与临床其他治疗紧密结合;营养的补充应按每个患者的具体情况, 采取多种形式, 进行综合营养支持,严密监测, 随时调整。同时应该根据病情、需营养支持的时间经济承受力选择适当的营养支持方法。

3.1、营养支持对创面愈合的影响：烧伤创面修复需要蛋白质，需要含高氮/热量比的营养液。营养过低可使炎症过程延长，纤维化受阻，成纤维细胞增生、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑型减慢。葡萄糖为机体提供伤口愈合、血管新生及新生组织所需的能量，同时调控伤口不同细胞的增殖。早期使用胰岛素/极化液，可以促进葡萄糖的利用的同时具有抗炎作用，保护胰岛B细胞。在严重烧伤患者创面愈合前，可给予蛋白质来改善负氮平衡。烧伤后早期肠内营养短肽制剂较整蛋白制剂更有利于提高内脏蛋白水平并减少腹泻。同时为了避免蛋白质作为热能消耗我们可以补充脂肪，但脂肪热量不宜超过总热量的30%。由于严重烧伤患者血浆谷氨酰胺含量明显下降，利用肠内或肠外途径补充谷氨酰胺均有益。在监测并控制重度烧伤患者血糖水平前提下，伤后1～2周开始应用重组人生长激素是安全的，可促进创面愈合，对病死率和并发症不产生负面影响。乌司他丁联合谷氨酰胺在改善机体营养状况同时，提高患者的免疫机能，从而促进创面的愈合并减少其他并发症的发生率[10]。严重创伤病人术后早期使用ω-3 鱼油脂肪乳剂营养支持，有利于改善创伤及手术应激造成的免疫抑制，提高机体细胞免疫功能，并且能抑制炎症反应，促进术后病人康复[18]。烧伤前常存在心、肺及神经系统等疾病的老年烧伤病人，极小的变化也可引发代偿功能失调。在治疗创面时，补充足够维生素可提高免疫力及再生能力，防治侵袭性感染及多器官功能损害[11]。对氨基胍、精氨酸的研究显示其可能改善糖尿病皮肤在烧伤前就存在的“隐匿损害”及促进烧伤创面愈合。

3.2、合并感染的营养支持治疗:烧伤感染不同于一般内科感染，烧伤感染以多菌性居多，重度烧伤积极有效防治感染。合理使用抗生素，减少细菌毒素的入血，适当营养支持以及减少不良的应激反应。烧伤创面存在大量变性坏死组织和富含蛋白的渗出液，同时存在皮肤屏障功能受损，血液循环障碍，病原微生物易入侵，感染发生率高，也是全身感染的主要来源。

用含乳酸菌合生元(4种益生菌和4种纤维)的早期肠内营养，有利于改善重度烧伤患者内毒素血症[12]。肠道作为机体最大的细菌库和内毒素库，是极其重要的隐匿性感染源。严重烧伤后可导致肠黏膜屏障功能障碍，肠内细菌及毒素移位，造成肠源性感染。早期肠内营养可促进胃肠蠕动及肠上皮细胞的生长、修复，维持肠上皮结构和功能的完整性，防止肠黏膜通透性升高，保持机械屏障能。添加了特定营养素的营养治疗，可以降低全身和创面的炎症反应。卡巴胆碱是一种胆碱能受体激动剂可提高胃排空及小肠吸收的作用，在严重烧伤患者进行静脉液体输入不可行时，口服葡萄糖电解质同时加入卡巴胆碱以提高胃排空及小肠吸收功能[13]。同时在免疫制剂方面夏艳等人研究证实烫伤后早期给予肠内免疫营养，可减轻大鼠全身炎症反应及改善肠黏膜的屏障功能[14]。王亚洲研究发现严重烧伤患者加入双歧因子及双歧杆菌较单纯肠内营养在保护胃肠道功能同时改善机体免疫力和炎症反应[15]。

3.3、是否和并吸入性损伤：肺功能的维护需要代谢营养支持，营养代谢也有赖于肺脏气体交换。营养不良时对呼吸肌、肺表面活性物质及防御机制具有影响。高糖增加CO2生成量，继而通气量增加;高蛋白增加通气驱动力，过量的蛋白及脂肪会增加通气负担。吸入性损伤患者常常需要呼吸机支持，不到一周的可按一般营养支持处理。需要长时间呼吸机支持的患者以高代谢及蛋白质丢失为特点。除了考虑能量外，还应该注意糖、脂肪、蛋白质、水和电解质等营养素的供应。此时如胃肠功能无障碍时，首选肠内营养，难以负荷是可同时应用肠内及肠外营养。应注意是摄入过多的糖可导致高碳酸血症，过多的水分可导致肺水肿。肺功能不全者在使用LCT(长链脂乳)和MCT(中链脂乳)混合脂肪比单独使用合理，可减轻前列腺素等对机体呼吸负荷。据报道，累计能量负平衡(NEB)达到 41840KJ 以上时，需用呼吸机的时间和监护需要的时间都将延长，并发症的发生率也将增加。过氧化亚硝酸盐分解催化剂WW-85是有效地减轻烟雾吸入性损伤与感染性休克微循环的恶化[16]。合理的营养支持已成外科危重病人的重要治疗措施之一，直接影响着病人的康复和预后。

4、存在的问题：营养支持已成为烧伤治疗的重要措施之一，但在具体应用时仍存在一些问题：①促进康复在危重患者初期治疗时，忽视早期营养支持，同时存在对本无指征的滥用营养支持。②对于营养支持途径选择尤其是肠内营养支持重视不够。③在营养体配制时过于强调营养维持而忽视输液中水电解质的平衡，使得治疗不能够维持或促进机体内环境的稳定[17]。

参考文献

[01] 马克思主义基本原理概论编写组. 马克思主义基本原理概论[ M ] .北京: 高等教育出版社, 2009; 10- 76.

[02] Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Dose enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adultpatients: A systematic review of the literature[J]. Nutrition, 2004, 20(10); 843-844.

[03] Yenikomshian H, Reiss M, Nabavian R, et al. Gastric Feedings Effectively Prophylax Against Upper Gastrointestinal Hemorrhage in Burn Patients[J]. J Burn Care Res, 2011, 32(2):263–268.

[04] Nasim Abedi, Anthony Papp. A survey of current practice patterns in prophylaxis against venous thromboembolism (VTE) and gastrointestinal (GI) ulceration among Canadian burn centers[J]. Burns, 2011, 37(7): 1182-1186.

[05] Pilkington KB, Wagstaff MJ, Greenwood JE. Prevention of gastrointestinal bleeding due to stress ulceration: a review of current literature[J]. Anaesth Intensive Care, 2012, 40(2):253-259.

[06] 禹香菊，张璐靓， 李松江。 血清前白蛋白的测定在营养不良诊断中的临床应用[J].医药论坛杂志, 2009, 30(3); 78-79

[07] Da Rocha EE, Alves VG, da Fonseca RB. Indirect calorime try; methodology, instruments and clinical application [J]. Curr Opin Clin Nutr -b Care, 2006, 9(3); 247-25.

[08] Lev S, Cohen J, Singer P. Indirect carlorimetry measurements in the ventilated critically ill patient: facts and controversies the heat is on[J]. Crit Care Clin, 2010, 26(4); e1-e9

[09] 陈 宏. 机械通气下外科危重症患者静息能量消耗评价[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011, 18(8); 854-860

[10] 王进勇, 徐向荣, 邹飞扬. 乌司他丁联合谷氨酰胺对严重烧伤患者营养及免疫功能的影响研究[J], 河北医学, 2012, 18(2); 163-165.

[11] 杨宗城. 中华烧伤医学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008; 95-129.

[12] 黎介寿. 烧伤代谢营养学[M]. 河北: 河北科学技术出版社, 2009; 513-514.

[13] Hu S, Che JW, Tian YJ, et al. Carbachol promotes gastrointestinal function during oral resuscitation of burn shock[J]. World Journal of Gastroenterology, 2011, 17(13); 1746-1752

[14] 夏 艳, 王宏星, 薛育政. 早期肠内免疫营养对烫伤大鼠炎症反应及肠黏膜屏障功能的影响[J].南通大学学报, 2010, 30(2); 104-108.

[15] 王亚洲, 王明坤. 肠内营养加入双歧因子及双歧杆菌对烫伤大鼠机体免疫力及炎症反应的影响[J]. 黑龙江医药科学, 2011, 34(02):0030-02。

[16] Maybauer DM, Maybauer MO, Szabό C, et al. The peroxynitrite catalyst WW-85 improves microcirculation in ovine smoke inhalation injury and septic shock[J], Burns, 2011, 37(5):842-50.

[17] 陈碧慧, 庄秀娥, 吕淳惠,等. 全静脉营养制剂配制中常见问题及措施[J]. 中国医药科学, 2011, 1(20); 137-138.

[18] 盛德善, 苑树俊, 徐一石,袁 强. ω-3鱼油脂肪乳剂对腹部外伤患者免疫功能的影响[J]. 临床军医杂志, 2012, 1(20); 16-18.

作者简介：田甜(出生于1985年11月)，女，蒙族，辽宁省铁岭市，住院医师，在读硕士，师从于贾赤宇教授，主要研究烧伤后瘢痕及慢性创面的修复.

通讯作者：贾赤宇(出生于1963年10月)，男，汉族，山西省长治人，教授、主任医师，博士生导师，研究方向：创面愈合，瘢痕防治。