[摘要]　目的：探讨应用超声刀辅助行保留悬雍垂腭咽成形术(H-UPPP)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的可行性。方法：对23例OSAHS患者左侧用传统方法行H-UPPP手术，右侧用超声刀辅助行H-UPPP手术，对术中出血量、手术时间、术后疼痛程度、术后伤口愈合情况、并发症的发生几个方面的做自身对照研究。结果：术中出血量与手术时间超声刀术侧较传统手术侧明显减少，差异有显著统计学意义。超声刀术侧与传统手术侧原发性出血和继发性出血发生率、术后切口肿胀情况、切口边缘白膜脱落时间、术后切口生长情况及术后疼痛无统计学意义。结论：应用超声刀辅助行H-UPPP手术治疗OSAHS是有效、可行、安全的，值得在临床推广运用。

[关键词]　睡眠呼吸暂停低通气综合征，阻塞性;保留悬雍垂腭咽成形术;超声刀

[ 中图分类号] R766. 9 [ 文献标志码] A

Application of Harmonic Scalpel in Han-uvalopalatopharyngoplasty

FENG Xu,HUANG Zhichun,ZHU Xin,TAO Feng,CAI Wenjun

( Department of otolaryngology, Zhongda Hospital,Southeast University,Nanjing,210009, China)

Corresponding author：HUANG Zhichun(Email:Hang1963618@sohu.com)

Abstract -ive:To investigate the efficacy and feasibility of Harmonic Scalpel assisted Han-uvalopalatoparyngoplasty(H-UPPP) for obstructive sleep apnea and hyponea syndrome(OSAHS).Method:For each case of 23 patients with OSAHS ,the left was operated on with tradional method and the right was operated on with Harmonic Scalpel.Operative blood loss,the operation time, postoperative pain, the condition of wounds and complications were compared for each case itself. Results: The operative blood loss ,the operation time, of the right with Harmonic Scalpel were much less than the left with tradional method,while no difference in postoperative pain , incidence of primary and secondary hemorrhage, the condition of wounds was found. Conclusion :The application of harmonic scalpel in H-UPPP was safe,

1东南大学附属中大医院耳鼻咽喉-头颈外科 (南京 210009)

通信作者：黄志纯(Email:huang1963618@sohu.com)

efficient and feasible, and would have a nice application prospect during ear-nose-throat operation.

Key words: sleep apnea and hypopnea syndrome,obstructive;Han-Uvulopalaryngoplasty; Harmonic Scalpel

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( obstructive sleep apnea and hyponoea syndrome，OSAHS)最常见的阻塞部位在口咽部。治疗口咽部狭窄的传统术式有腭咽成形术( palatopharyngoplasty，PPP)和悬雍垂腭咽成形( uvalopalatopharyngoplasty，UPPP)。1997年韩德民提出保留悬雍垂腭咽成形术(Han-uvalopalatoparyngoplasty,H-UPPP)[1]，目前是治疗OSAHS应用最广泛的术式, 疗效比较确切，但也存在术后窒息、出血、心脑血管意外等并发症。术中如何控制出血、缩短手术时间, 减小组织损伤对于减少术后并发症有重要影响。在H-UPPP术中应用超声刀，不仅大大减少了出血，而且明显缩短了手术时间，对组织损伤小，减少了术后并发症的发生。东南大学附属中大医院耳鼻咽喉科2011年9月～2012年8月对23例OSAHS患者左侧用传统方法行H-UPPP手术，右侧用超声刀辅助行H-UPPP手术，通过对术中出血量、手术时间、术后疼痛程度、切口情况、并发症的发生等几个方面的做自身对照研究，探讨超声刀在保留悬雍垂腭咽成形术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

OSAHS患者23例，其中男19例，女4例;年龄29～72岁，平均42.2岁;病程2～26年;体

重74～108 kg，平均体重86.3kg,其中超重者{体重(kg)≥[身高(cm)-105]×120%}15例;烟酒嗜好者14例，患者均有不同程度的打鼾、憋气、嗜睡、记忆力下降和肥胖等临床症状。所有患者术前均采用美国百诺(Parbise)9600型多道睡眠图(polysomnography，PSG)监测，进行OSAHS的诊断、分度及排除中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征。依据2002年杭州会议制定的诊断和病情程度分级标准[2]，其中重度15例，中度5例，轻度3例。体格检查阻塞部位主要在口咽部，23例患者均见口咽腔狭窄，软腭低垂松弛，咽侧索肥厚及腭扁桃体不同程度的肥大。15例伴高血压病，3例伴心律失常，14例伴心肌缺血，5例伴糖尿病,其中7例高血压合并心肌缺血，2例高血压合并心律失常，3例高血压合并心肌缺血及糖尿病。入院后对伴高血压病、糖尿病患者进行充分的术前准备，高血压病患者血压应控制在(110～130)/(80～90)mmHg左右，而糖尿病患者空腹血糖应控制在7.0 mmol/L以下，重度OSAHS患者术前行正压通气治疗5-7天。

1.2 器械与方法

1.2.1仪器与设备 美国强生公司生产的豪韵(Harmonic)超声刀系统，主机型号 GEN300，

工作振动频率 55. 5 kHz，超声刀头型号为ACE23P(5毫米超级弯型多用剪，枪式手柄，23厘米杆长)。

1.2.2 手术方法 所有手术均由同一医师完成，患者经鼻腔行气管插管后行全身麻醉。手术方法：术位为肩高头低，置Davis开口器，充分暴露咽腔。超声刀手术侧：用扁桃体抓钳钳夹扁桃体并向内上牵拉，使其上端和外侧缘良好暴露，超声刀于半月襞与腭舌弓交界处切开解剖出扁桃体上极被膜(注意勿切入扁桃体实质内)，用扁桃体抓钳钳夹扁桃体上极并向内牵拉，用超声刀紧贴被膜先夹闭离断扁桃体与腭舌弓间的连接，然后再沿被膜夹闭离断扁桃体与咽上缩肌间的结缔组织至下极根蒂，在三角襞处离断扁桃体(切开腭弓时选取4档，离断扁桃体与咽上缩肌间的结缔组织至下极根蒂时选取5档)。超声刀(4档)于悬雍垂术侧行近倒“V”形切口，切开软腭口腔面黏膜，一般根据咽腔的狭窄程度、软腭的长度决定软腭切除的最高点。切开软腭黏膜后超声刀钝性分离口腔面黏膜层，尽可能分离切除腭帆间隙的脂肪及结缔组织，完整保留悬雍垂及软腭肌肉，同时软腭鼻咽侧的黏膜较口腔面黏膜多保留0.3～0.5cm，便于向外反转缝合，以减少术后瘢痕的形成。超声刀(4档)将腭咽弓与低垂之软腭交界处剪开，充分减轻张力。手术剪剪除过多的腭咽弓及腭舌弓使之缝合时保持一定张力但又不张力过大。将腭咽弓上游离缘缝至倒“V”形切口顶部前外侧壁软腭组织。将腭舌弓、咽上缩肌、腭咽弓作半荷包缝合直至舌根。超声刀(4档)去除悬雍垂根部肥厚脂肪，缝合超声刀术侧悬雍垂根部及鼻咽侧及口咽侧黏膜。常规手术侧：剥离法切除左侧扁桃体，棉球压迫止血，双极电凝凝固出血点，手术刀于悬雍垂术侧行近倒“V”形切口，后续步骤同超声刀侧，仅将上述步骤中的超声刀替换为手术剪，术中如有出血双极电凝止血，缝合方法同超声刀侧。

1.2.3术后治疗及随访重度OSAHS患者术后保留鼻腔插管转入ICU病房监护，手术次日拔除气管插管后观察2～4小时转入耳鼻咽喉科普通病房，中度及轻度OSAHS患者麻醉复苏后送回耳鼻咽喉科普通病房，术后第二天开始半流质饮食，银尔通漱口液漱口，术后均给予抗生素及止血治疗，术后观察7天出院，出院后随访至14天。

1.2.4 临床观察项目观察并记录患者超声刀术侧与传统手术侧术中出血量，手术时间，术后出血情况，术后伤口愈合情况，术后疼痛评分。计算手术开始至结束之间的出血量：以吸引器吸引的血量，不使用吸引器而采用标准的小棉球(1ml血可浸透但不滴血)压迫，术毕根据棉球数估算出血量，两者都使用者，二者相加为总的出血量。计算手术时间: 从一侧扁桃体切口开始至同侧悬雍垂腭咽成形术完成为止。术后出血：观察两组患者有无原发性和继发性出血。术后伤口愈合情况：连续观察术后两侧切口肿胀情况及7天切口拆线时两侧伤口生长情况。术后疼痛评分：采用视觉模拟评分VAS疼痛分级法评分：不疼为0分，极度疼为10分，连续记录5天。

1.2.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件包进行数据处理。计量资料用x(—)±s表示，两组间的均数比较采用配对t检验。率的比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。

2 结果

术中出血量:超声刀术侧1.52±0.59ml,传统手术侧58.47±13.54ml。手术时间超声刀术侧40.22±3.68min,传统手术侧60.87±3.15min，差异均有显著统计学意义(P 0.05)。术后伤口情况：超声刀术侧与传统手术侧术后切口肿胀，切口边缘白膜脱落时间，术后7天与14天切口生长情况无明显差异。术后连续5天疼痛评分超声刀术侧与传统手术侧无差异(P>0.05)。

表1 超声刀侧和传统术式侧术中及术后各项观察指标比较x(—)±s

侧别 例数 术中出血量(ml) 手术时间(min) 白膜开始脱落时间(d)

超声刀侧 23 1.52±0.59 1)) 40.22±3.68 1) 5.52±0.512)

传统术式侧 23 58.47±13.54 60.87±3.15 5.30±0.47

与传统术式侧比较，1) P0. 05

表2 超声刀组和传统术式组术后疼痛VAS评分指标比较x(—)±s

侧别 例数 术后第一天 术后第二天 术后第三天 术后第四天 术后第五天

超声刀侧 23 5.06±1.251) 3.96±0.821) 2.87±0.801) 1.91±0.581) 2.61±0.581)

传统术式侧 23 5.08±1.16 4.17±1.03 3.00±0.79 2.13±0.45 2.69±0.70

与传统术式侧比较，1) P>0. 05

3 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( obstructive sleep apnea and hyponoea syndrome，OSAHS)指睡时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症。H-UPPP手术对于阻塞平面位于口咽部的OSAHS手术不失为一个好的治疗方法，但由于咽部血管丰富，OSAHS患者狭小的咽腔，传统手术出血量大，视野不清，尤其舌根部暴露不良，术中如何高效止血成为耳鼻咽喉科医师提高手术效率的瓶颈。大部分的OSAHS患者由于长期缺氧，各个脏器均有程度不同病变，手术时间的延长、出血量的增加提高了术后并发症尤其是心脑血管意外出现的机率，资料显示UPPP 术后心血管意外发生率为6.2% ～10.9%[3]。部分患者由于术中止血不彻底或者术后患者血压波动、情绪紧张、频繁咳嗽导致术后发生原发性出血机会加大，严重者可引起窒息死亡，同时术后伤口的肿胀也是导致呼吸困难的重要原因。Kim[4]研究发现UPPP术后近期并发症发生率为21.1 % ,气道相关并发症占5.6 % ，SaO2下降占8.9 %，术后反复出血占7.8 %。超声刀作为一种安全可靠的新型手术用切割止血设备，它使手术更精确、无焦痂生成、术中视野更清晰等优点在外科手术中广泛应用，极大地提高了手术的安全性与有效性。通过23例OSAHS患者的自身对照研究，我们认为超声刀辅助悬雍垂腭咽成形术具有以下优点：(1)减少了出血量，缩短了手术时间。传统方法行UPPP术中止血主要采取压迫、电凝、射频及缝扎等方法，费时费力，而超声刀所具有的分离、抓持、凝血、切割的一体化功能，节约了传统UPPP手术的止血时间。(2)止血效果好，减少了术后原发性出血的发生率。因为咽部及扁桃体血供丰富，传统止血术后因患者血压升高、咳嗽等原因可造成压迫止血术后血管再开放、电凝焦痂脱落后出血的可能，而超声刀使组织的H+ 腱被打断, 组织蛋白细胞变性，变性蛋白形成粘性凝结物，蛋白凝固封闭小脉管，蛋白振动提供二级能量引起更深层次的蛋白凝固，封闭更大乃至5mm的脉管，因此止血效果确切，术后几乎无原发性出血，且咽喉部分泌物中几乎不带血，大大减轻了手术医生及患者及其家属的心理负担，同时也减少了由于咽喉部分泌物带血导致患者精神紧张血压波动的发生。(3)手术过程中操作精确。超声刀在切割过程中的创面无碳化，组织接近正常色泽，术中基本无血，且可以边切割边分离，所以能清晰判断扁桃体被膜和咽缩肌界限。(4)组织损伤小、术后疼痛轻。与单极电凝及双极电凝相比,超声刀的工作温度低,对周围组织损伤小。本研究中传统手术中双极电凝止血仅为局部点击凝固出血点，故咽部疼痛与超声刀侧无显著差异。有研究表明超声刀组咽部疼痛轻于电刀切除扁桃体及软腭组手术组。超声刀应用于H-UPPP手术应注意以下事项：(1)因超声刀良好的止血效果，即使切到扁桃体实质中也无明显出血，为避免扁桃体组织残留，需先找到扁桃体被膜，再沿被膜解剖扁桃体;(2)超声刀发生器一般设定3档和5档，档数越高切割越快，对周围组织的热损伤越大，档数越低切割越慢，对周围组织的热损伤越小，在手术时，尤其在离断扁桃体与腭舌弓间的连接时我们多选用4档，且在切割过程中夹持组织不宜过多，应该在1-2mm之间，可以避免长时间的切开过程，产生温度过高，而且能保证切割的准确，避免损伤腭舌弓粘膜;(3)在手术过程中根据需要可随时调整刀头方向以便于切割，如在解剖扁桃体时让刀头指向扁桃体侧，弧度向扁桃体窝;离断扁桃体根蒂时调整刀头指向扁桃体窝，以便完整切除扁桃体，避免残留残体;(4)牵拉扁桃体力量要适中，不可过度牵拉，造成扁桃体撕扯出血;(5)在切至扁桃体下极时，要清楚地暴露扁桃体下极、舌根和三角襞，若双侧同时暴露有困难时，可调整压舌板双侧扁桃体分开做，以保证准确的切割，并将扁桃体向内牵拉远离舌根，避免超声刀头紧贴舌根造成舌根粘膜副损伤，后期形成局部舌根粘连。(6)切割黏膜及软腭时功率应偏小(4档)以免功率过大损伤周边黏膜。(7)修剪腭舌弓及腭咽弓黏膜时尽量不用超声刀，为保证腭弓良好血供，防止影响缝合前后腭弓后伤口愈合。马力学等 [5]研究认为术中双极电凝烧灼前后腭弓的扁桃体面黏膜以及深层肌肉组织会破坏滋养血管而影响缝合创面生长。尽管超声刀工作温度较双极电凝低，但仍然存在热效应。

综上所述，超声刀辅助行H-UPPP术是有效、可行、安全的，值得在临床推广运用。

参考文献

[1] 韩德民.保留悬雍垂腭咽成形术[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2007，22：287-288.

[2] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403-404.

[3] Kezirian E J,eaver E M,ueh B，et al.Incidence of serious complications after uvulopalatopharyngoplasty[J].Laryngoscope，2004,114( 3):450-453.

[4] KIM J A,LEE J J,UN G H H.Predictive factors of immediate postoperative complications after uvulopalatopharyngoplasty[J ].Laryngoscope,2005,25:1837

- 1840.

[5] 马力学，赵波，金娜，等. 悬雍垂腭咽成形术后伤口裂开的处理对策[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,23(12):567-568