怀德1，戴俊1，徐敏2，张学文1，严济鸣1，张亚龙3，王建武3，张军4，周晓健3，金同爱3，殷敏5*，程雷5

1.江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科

2. 江苏省淮安市第二人民医院影像科

3.江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心

4.江苏省灌南县人民医院麻醉科

5.南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科

*：通讯作者

[摘要] 目的：探讨修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻-鼻窦炎的手术效果及应用价值。方法：35例难治性鼻-鼻窦炎经CT检查、鼻内窥镜检查、局部用药等规范术前准备，行改良鼻丘径路额窦开放为主修正手术加中鼻甲全部或部分切除，术后凭鼻内镜保健手册进行定期复查，规范随访。26例合并鼻中隔偏曲者其中16例行内镜下传统矫正切除，10例行局限性矫正切除;15例合并变应性鼻炎者对下鼻甲前端、中鼻甲对应鼻中隔等部位黏膜电凝。结果：35例患者门诊内镜随诊3-6月以上，治愈11例(31.4%)，黏膜完全上皮化;好转18例(51.4%)，黏膜可以上皮化，但变应性鼻炎发作时，术腔黏膜水肿，经局部处理及药物治疗后可恢复上皮化;无效6例(17.2%)。总有效率82.8%，6例无效均为合并变应性鼻炎及哮喘患者。结论：修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻-鼻窦炎，疗效较为确切，值得临床推广。

[关键词]难治性鼻-鼻窦炎;修正性鼻内镜手术;中鼻甲切除术

Revised endoscopic sinus surgery coalition middle turbinectomy comprehensive used in treating refractory rhinosinusitis

HUAI De, YANJIMming,XU Min,

Otolaryngology Head and Neck Surgery ,Second People's Hospital of Huai'an ，Jiangsuhuaian222003,CHINA

[Abstract] Objective: To investigate the surgery effect and used value of revision endoscopic sinus surgery coalition middle turbinectomy comprehensive used in treating

refractory rhinosinusitis.Methods:35 patients with refractory rhinosinusitis conducting CT scan, nasal endoscopy and local drug application, proceeding improved frontal sinus pathways agger based correction surgery plus all or part of the middle turbinate resection, postoperative managing and follow-up researching by virtue of the endoscopic manual. 26 patients with deviation of nasal septum, 16 among which using traditional correction routine endoscopic resection and 10 patients underwent resection of the limitations of correction; 15 patients accompany with allergic rhinitis were right inferior turbinate front of the nasal septum and other parts of the middle turbinate mucosa corresponding coagulation . Results: 35 patients were followed up for 3-6 months or more with outpatient endoscopy, cured 11 cases (31.4%), mucosal epithelium completely; improvement in 18 cases (51.4%), mucosal epithelium may be, because the surgery cavity mucosal will edema on the onset of allergic rhinitis, but after local treatment and drug treatment the epithelium will rapidly restored; 6 cases of no avail (17.2%). The total efficiency of the method was 82.8%. 6 ineffective cases were all with allergic rhinitis or asthma. Conclusion: Revision endoscopic sinus surgery coalition middle middle turbinectomy comprehensive in treating refractory rhinosinusitis, the surgery effect is marked and worthiness popularizes application.

[Key words] Refractory rhinosinusitis; Revision endoscopic sinus surgery; Middle turbinectomy

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis, CRS)是鼻科学领域常见病、多发病，尤其复发性CRS，严重影响患者的生活质量。20世纪70年代以来，鼻内镜微创外科技术在世界范围迅速开展和普及，成为治疗CRS等鼻腔、鼻窦相关疾病的主要手段。但是，由于局部性因素抑或全身性因素的持续存在，导致约有5%-10%的CRS【1】患者虽经系统药物及手术治疗，仍存在鼻塞、脓涕及面部胀痛感或嗅觉障碍等症状，影像学检查可见鼻窦内黏膜水肿、黏脓性分泌物、囊泡、息肉等呈迁延不愈的慢性炎性改变。符合以上症状及慢性炎性改变者，称之为难治性鼻-鼻窦炎(Refractory rhinosinusitis, RRS)【2】。我们自2010年6月-2012年12月采用修正性鼻内镜手术加中鼻甲切除术综合治疗RRS35例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们回顾总结2010年6月-2012年12月收治的35例RRS患者资料，其中男性24例，女性11例;年龄25-75岁，平均35岁;病程在5-30年，平均10.2年;1次手术史20例，2次手术史8例，3次以上手术史7例;内镜检查35例患者均有双侧鼻腔、鼻窦息肉样组织生长，双侧中鼻甲保留者30例，部分切除者5例，均有息肉样变，合并鼻中隔偏曲者26例;合并变应性鼻炎15例，其中6例合并哮喘。依照1997年海口标准判断【3】，本组病例均为3型3期。

诊断标准【2】：①经过鼻内镜手术治疗;②经过合理的围手术期处理及鼻腔护理;③经过术后系统药物治疗(如口服或鼻用糖皮质激素、抗菌药物及鼻腔冲洗等)至少3个月;④随访6个月以上，症状和体征仍迁延不愈。

1.2 术前准备 吸烟饮酒者住院前半月戒烟戒酒;入院后均给予鼻腔冲洗、雷诺考特喷鼻、强的松30mg早晨顿服(有禁忌者除外)、抗生素常规静滴等，至少1周;合并哮喘、高血压、心脏病等基础疾病及时会诊用药，邀请麻醉科评估风险;另发放学科自编鼻内镜手术保健手册，通过阅读，让患者充分了解术前、术后重点注意事项等，尤其强调术后定期随诊复查重要性。手术组成员采用鼻内镜检查及共同阅读鼻窦CT等进行病变范围、手术方式的评估。术前30分钟立止血1KU肌注。

1.3 手术方法 术前根据鼻窦炎、鼻息肉病变范围及部位选择合适的术式。所有患者均采用全身麻醉，术中保持头高位15-30度，并控制血压 。用0.01%肾上腺素生理盐水棉片收缩鼻腔粘膜2次，3-5min/次，对易出血者，在息肉附着处等手术区域局部黏膜下注射肾上腺素生理盐水。手术开始前，在内镜下再次仔细检查患者鼻腔情况，特别要注意中鼻道穹窿(前弓)、上颌窦口、眶下嵴、后鼻孔弓等部位的残存解剖结构及病变情况，必要时可暂停手术，再次研读鼻窦CT确定手术方式。手术流程一般为，先用电动吸切器切除中鼻道、中鼻甲等处息肉，根据中鼻甲息肉样变轻重程度行其根部全部切除或部分切除，然后切除残余钩突或扩大上颌窦开口，进而开放前筛、后筛;在中鼻道穹窿部，用45°蝶窦咬骨钳向上咬除鼻丘气房前壁的黏膜和骨质，切除高度约1.0cm，直至额骨鼻突，彻底清除鼻丘气房后壁和顶壁及额窦周围气房直至额窦底彻底开放。术后对术式进行统计，鼻中隔偏曲者有16例行内镜下传统矫正切除，10例行局限性矫正切除;15例合并变应性鼻炎者对下鼻甲前端、中鼻甲对应鼻中隔等部位黏膜电凝。

1.4 术后处理 术后常规静滴抗生素，口服黏液促排剂、强的松(禁忌症除外)6d，2-3d鼻腔填塞抽除后，给予鼻腔冲洗及布地奈德喷鼻。6-10d后门诊内镜下第1次复查，清理术腔结痂、肉芽组织及囊泡等，根据复查情况对症药物治疗;合并变应性鼻炎及哮喘者延长黏液促排剂、强的松口服时间，必要时加用抗阻胺药及白三烯受体拮抗剂等。出院时鼻内镜保健手册上详细填写手术组医生、病变情况、复查日期等，凭保健手册复诊，每次均记录复诊情况。

2 结果

术后凭鼻内镜保健手册门诊内镜随诊3-6月以上，疗效评估依照1997年海口标准。治愈：症状消失，内窥镜检查窦口开放良好，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物;好转：症状明显改善，内窥镜检查窦腔粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织行成，有少量脓性分泌物;无效：症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成或者有脓性分泌物。治愈11例(31.4%)，黏膜完全上皮化;好转18例(51.4%)，黏膜可以上皮化，但变应性鼻炎发作时，术腔黏膜水肿，经局部处理及药物治疗后可恢复上皮化;无效6例(17.2%)，总有效率82.8%。6例无效均为合并变应性鼻炎及哮喘患者。并发症情况：4例术后出现眶周青紫，但视力正常，经局部热敷等处理1周后消失;8例出现较为广泛的鼻腔粘连，经局部处理后2例消失，6例无效;

3 讨论

RRS为病程超过6个月，经规范的药物及鼻内镜手术，患者仍有鼻塞、脓涕及头面部胀满感或嗅觉功能障碍等症状，术后影像学检查可见鼻窦内黏膜水肿、黏脓性分泌物、囊泡、息肉等呈迁延不愈的慢性炎性改变。诊断标准应符合：①经过鼻内镜手术治疗;②经过合理的围手术期处理及鼻腔护理;③经过术后系统药物治疗(如口服或鼻用糖皮质激素、抗菌药物及鼻腔冲洗等)至少3个月;④随访6个月以上，症状和体征仍迁延不愈【2】。本组35例均符合以上标准。RRS是鼻科临床治疗难点，至今尚无认识一致的治疗方案。

RRS的难治性可能主要归因于局部和全身两个方面因素【2】。局部因素最常见为围手术期处理不当，手术不合理或术中过多损伤鼻腔、鼻窦黏膜或黏骨膜;其他因素还有骨炎、细菌生物膜和超抗原等。全身性因素多源发于全身性炎性反应或全身性病变在鼻腔、鼻窦黏膜的局部表现，如变态反应、哮喘等等。最新研究发现循环中CD8 T淋巴细胞减少【4】，鼻咽上皮克隆基因1(palate，lung and nasal epithelium clone，PLUNC1) 【5】表达减少等均与难治性鼻窦炎密切相关。部分RRS患者与创伤后遗症密切【6】相关，对这部分病人要详细询问相关病史。在控制全身性疾病的基础上，我们尤其注重围手术期处理【7】。鼻腔冲洗、雷诺考特喷鼻、强的松口服等，时间至少1周;合并哮喘、高血压等基础疾病及时会诊用药调整;另通过学习鼻内镜手术保健手册内容，提高患者对该病的认识，尤其对术后定期随诊复查要有依从性。手术组成员术前必须通过鼻内镜检查及研读鼻窦CT评估病变范围及手术方式，以最大可能防范并发症【8、9】。术中必须辨清关键残存解剖标志，如中鼻道穹窿(前弓)、上颌窦口等，遇有出血严重或结构辨别不清，切忌急躁冒进，必要时暂停手术，与麻醉师沟通或再次研读鼻窦CT，以避免严重并发症。修正性手术与前期手术不成功需要再次手术(或称二次手术)有所不同【10】。修正性手术主要清理鼻腔、鼻窦局部影响通气引流的水肿增生组织或炎性息肉等。术后继术前用药等治疗1周。合并变应性鼻炎等延长黏液促排剂、强的松等口服时间，必要时加用抗阻胺药及白三烯受体拮抗剂等，抗炎治疗时间不少于12周【8】。出院后凭鼻内镜保健手册随诊，间隔1-2周/次，每次最好由手术组医生门诊内镜下换药，及时对鼻腔、鼻窦水肿、囊泡等干预处理。部分患者术腔可以上皮化，但在变应性鼻炎发作时，术腔黏膜水肿加重，囊泡增生，给予局部处理和药物治疗后又恢复上皮化。因此，术后定期随诊复查和针对性药物治疗对巩固和维持疗效至关重要。

RRS患者额窦病变往往均较严重，传统内镜下额窦口开放再闭锁几率较大。额隐窝气房不仅直接影响额窦引流，而且也是目前内镜鼻窦手术中最难识别和手术失败最多的区域【11】。国人的额窦隐窝相对狭窄，术后黏膜更易水肿、囊泡形成，如处理不当或不及时则窦口易再闭锁。Schaefer和Close【12】首先报道鼻丘入路额窦手术，其理论依据是鼻丘气房的上壁为额窦底壁，后壁为额隐窝前壁，只要打开鼻丘气房顶后壁，即开放了额隐窝。我们采用改良鼻丘入路额窦开放【13】。0°内镜下用45° 蝶窦咬骨钳自中鼻道前端穹窿部向上咬除开放鼻丘，迅速进入额隐窝额窦内，常规中鼻甲上端根基部切除，开放额隐窝底部，直至额窦底彻底开放，操作简单，无需贵重设备。与钩突为中心入路额窦开放术相比较，鼻丘入路操作从前向后，使用带角度鼻内镜相对较少，技术容易掌握，视野清晰，不用制作黏膜斑，节省操作时间;且切除中鼻甲上端附着及内侧的额窦底壁，更易暴露额窦内侧壁。鼻内镜下结合CT评价，鼻丘入路较钩突为中心入路疗效好，且钩突为中心入路须用30°或70°内镜。在基层医院，采用鼻丘入路开放额窦，0°镜即可完成，既直观简单、易于操作，不需贵重设备，又能尽量避免额窦口再狭窄发生，提高疗效。

中鼻甲位于窦口鼻道复合体的前部,是保护中鼻道及鼻窦口的天然屏障,对维持鼻腔、鼻窦正常功能具有重要意义。因中鼻甲存在丰富腺体,能产生大量抗体,具有分泌和输送功能,同时其也是内镜手术重要解剖标志,所以对中鼻甲的处理仍有较多争论【14】。许多学者从维护鼻腔正常解剖生理出发，主张尽量保留中甲;但也有学者认为对难治性鼻窦炎切除中甲能提高疗效。王道本等【15】研究发现切除中鼻甲有效降低息肉复发而并没有增加手术后的不适症状。本组有效率82.8%，与其研究接近。本组35例RRS均存在不同程度的中鼻甲息肉样变，说明中鼻甲是鼻息肉复发的重点部位。因此，有必要对息变中鼻甲行全部或部分切除，以减少鼻息肉复发。

综上，RRS病因复杂，暂无明确治疗方案。我们体会，以改良鼻丘径路额窦开放为主的修正性鼻内镜手术，结合中鼻甲部分或全部切除，加上充分的围手术期处理等综合治疗【16】，能够有效预防鼻-鼻窦炎、鼻息肉复发，相对提高RRS的治愈率，具有一定的临床价值。

参考文献

1、Dalm VA, de Wit H, Drexhage HA. Thymosin alpha 1: a novel therapeutic option for patients with refractory chronic purulent rhinosinusitis; Ann N Y Acad Sci. 2012 Oct; 1270:1-7. 。

2、韩德民.确理解难治性鼻-鼻窦炎.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48：113-114.

3、中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.

慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134.

4、Alromaih, S., Mfuna-Endam, L., Bosse, Y., Filali-Mouhim, A., & Desrosiers, M. (2013). CD8A gene polymorphisms predict severity factors in chronic rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2013 ，3(8):605-11.

5、Tsou, Y. A., Chen, C. M., Lin, T. C., Hu, F. W., Tai, C. J., Chen, H. C., Yeh, T. H., Harn, H. J., Tsai, M. H., & Jan, C. I. (2013). Decreased SPLUNC1 expression is associated with Pseudomonas infection in surgically treated chronic rhinosinusitis patients who may require repeated sinus surgery. Laryngoscope, 123(4), 845-851.

6、Shejbal, D.,Vagic, D., Stevanovic, S., Koic, E., & Kalogjera, L.(2012). Impact of posttraumatic stress disorder on sinonasalsymptoms and quality of life in patients with chronic rhinosinusitis. Patient Prefer Adherence, 6, 847-852.

7、怀德， 徐敏，程雷.性鼻-鼻窦炎术后复发的治疗策略.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2010，18(6)：345-346.

8、史剑波，许庚.慢性鼻-鼻窦炎的围手术期处理.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(2)：111-112.

9、怀德。经鼻内镜鼻腔鼻窦手术相关问题的思考.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2008，16(1)：1-3.

10、Fokkens WJ,Lund VJ,Mullol J,et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl, 2012(23):1-298.

11、张罗，周兵，韩德民.额隐窝临床解剖和额窦手术径路.中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11：262—268.

12、Schaefer SD,Close LG. Endoscopic management of frontal sinus disease. Laryngoscope,1990,100:155-160.

13、刘智献，张艳红，王再兴，等.改良鼻丘入路额窦手术方式分析.国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19(8)：441-443.

14、崔志春，成雷，孙凤新，等.鼻窦开放术联合中鼻甲切除术治疗难治性鼻及鼻窦炎.中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19(6)：339-340.

15、王道本，董人禾，潘业耀，等.功能性内窥镜鼻窦手术切除和保留中鼻甲对疗效的影响.上海医学,2001,24:366-369.

16、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，201