目的：报告一种能短期治愈心脏手术后胸骨感染的手术方式(胸骨感染根治术)。强调胸骨感染的治疗风险，提出了胸骨感染应尽早短期治愈的理念。方法：回顾性分析作者自2010年8月至2014年7月间用此术式治疗的301例手术结果。结合有关文献，将本术式的治疗结果与传统清创、切开冲洗引流、负压吸引等方法的治疗结果比较。本组病例中有部分是经上述传统手术治疗不愈的病例。除3例死亡者外，根治术组伤口均在短期治愈。根治术是采用病灶彻底清创，转移肌瓣皮瓣整形修复缺损的残腔以及特殊缝合方式形成的综合术式。把感染伤口经手术处理后按无菌伤口一期缝合。结果：本组301例为作者近4年在全国15个省市自治区的62家医院完成。其中伤口一期愈合256例(85%)，42例(13.9%)术后部分皮瓣出现局部坏死，经短期换药后或局部清创缝合治愈出院。死亡3例(1%)。结论：胸骨感染是心脏手术后的严重并发症，也是心脏手术死亡的重要原因。缩短治愈时间是防止胸骨感染导至其它严重并发症的关键。胸骨感染根治术是短期治愈胸骨感染的有效方法。

关键词： 心脏手术 胸骨感染胸 胸骨感染根治术

心脏手术引起的胸骨感染是心脏手术的严重并发症之一，其死亡率之高已引起临床关注，也成为心脏手术死亡的重要因素，本文总结了作者近4年手术治疗的一组胸骨感染病例，手术治愈率达98%，而伤口一期愈合率达85%，现报告如下。

临床资料

一、一般资料：2010年8月至2014年7月共治疗胸骨感染患者301例，其中男性195例(65%)。女性106例(35%)，年龄最大75岁，最小9个月，平均48.8岁，301例均为纵劈胸骨后所致，其中 心脏手术后患者298例，纵膈肿瘤手术后3例。病人分布在全国15个省市自治区的62家医院，作者受邀为这些病人进行了手术治疗。术后对相应医院追综随访后统计。

二、手术选择：胸骨哆开或伤口渗液多的患者，应尽早处理，不能拖延，否则必定会继发感染并且病情会逐渐加重，如伤口无明确感染，可手术清除陈旧积血等异物，胸骨创面掻刮后用胸骨环抱钢板再次固定，纵膈后放引流管负压吸引。胸骨已化脓感染的伤口，只要病情稳定能承受全身麻醉，随时均可进行根治性手术治疗。急性期手术治疗效果更好。慢性期多伴有慢性骨髓炎或肋软骨炎，切除范围更广泛，手术也更趋复杂。人工血管置换术后并发的胸骨感染，更应早期手术处理，否则感染波及到人血管，伤口将很难治愈。

三、手术方法：胸骨感染根治术包括彻底清创，清除病灶，转移胸大肌瓣或腹直肌瓣，用肌瓣填充清创所造成的缺损区域，转移皮瓣用特殊缝合技巧整形修复缺损，固定肌瓣和皮瓣，纵膈和皮瓣下分别放置引流管将伤口一期缝合，持续负压吸引，伤口加压包扎，3-5天打开换药一次，2周拆线。

四、手术结果： 256例伤口一期愈合，其余42例出现不同程度皮瓣边缘坏死、伤口部分裂开等情况，经换药或局部缝合均冶愈出院。术后创面出血3例，经清创止血，清除血块，局部缝合等相应处理治愈。3例死亡患者均有气管切开，2例在做根治手术时已全身多器官衰竭，其中1例术后1周内死亡，1例伤愈后调治心衰时猝死。1例夹层动脉瘤人工血管置换术后并发菌血症及心内膜炎。根治术后伤口愈合但纵膈引流3个月后才拔除，虽然伤口愈合，但经抗感染治疗血培养始终呈有菌生长，不幸于人工血管手术后5个月死亡。

讨论

胸骨感染的治疗方法因发病时间的长短，感染范围和程度以及患者全身情况不同可采取切开引流，局部清创冲洗，封闭负压引流伤口吸引，换药等早期处理，部分感染较轻的病人可治愈。但对感染重，范围广的患者很难奏效，而且这类病人可因感染伤口引起呼吸偱环功能不全等全身并发症，加重病情和治疗的复杂性，伤口感染大量渗液丢失蛋白质等物质使体质消耗，伤口毒素吸收，长期用抗生素等药物可致肝肾功能不全，菌群失调或二重感染等。这些都是引起患者死亡的因素，因此能短期治愈胸骨感染是防止出现这些并发病的关键。实践证明，胸骨感染根治术能达到短期治愈的目的。这对减少心脏术后死亡率有重要意义。

胸骨感染根治术的特点已在过去报道(1)，把感染的伤口通过手术后按无菌伤口处理，通过整形修复缺损伤口，使伤口内无残腔，无异物而易于短期愈合。传统的清创术只是手术清除了感染病灶，再放引流管冲洗引流，清除病灶后的残腔不可能在短期内愈合，因此会导致再次感染，其治疗时间势必延长，其间可能出现很多并发症，从而延误治疗时机，导致病人死亡。本组死亡3例均经切开到清创术处理，由于拖延时间长出现了血液感染和多器官衰竭，有的虽然伤口愈合，但终未能挽救生命，应该说这是延误治疗的悲剧。因此作者建议，较严重的胸骨感染，应尽早手术根治而不要保守治疗，以免延误救治时机。胸骨感染的高死亡越来越引起人们的关注，中国医学科学院

阜外医院外科总结了近3年来发生在成人心脏手术的139例胸骨感染病人死亡率高达9.4%(2)，而美国文献报道，心脏旁路移植术并发胸骨感染的病人。1年死亡率为20%，而无胸骨感染的1年死亡率仅为0.8%，说明胸骨感染是造成心脏手术死亡率的重要原因。

心脏手术后并发的胸骨感染的外科治疗方法，目前仍是多样化。主要有清创引流后重新固定胸骨，封闭式持续负压吸引治疗，胸骨钢板固定，胸大肌及腹直肌瓣转移，大网膜填塞等。保留胸骨的清创手术是国内外目前使用最多的方法，但对于 合并胸骨坏死和感染严重的患者即使采取目前国际公认的封闭式持续负压吸引治疗仍然有较高的失败率，而在胸骨感染根治术冶愈的病例中，有许多是经过上述治疗多次手术失败的。

对于心脏手术后的胸骨感染，医患双方均应积极配合。首先应让病人家属了解胸骨感染的风险，因为患者身体经历了心脏手术已承担了手术的巨大打击，如再并发胸骨感染对患者及家属的心理都会造成极大的痛苦和恐惧，这种情况必然影响到经治医生和患者家属，有些医生因很难接受这种现实，担心患者家属的问责，而不能积极与患者及家属勾通，而大部分患者家属对此种情况也情绪紧张，认为发生在自己亲属身上的并发症难以接受，因此治疗多趋保守，观望，时间越长，医患间的矛盾越多，廹切需要医患间积极勾通，采取有效的治疗措施，如病人能治愈则可化解矛盾。反之则会加剧矛盾，胸骨感染根治术治愈的许多病例表明，由于伤口短期治愈，医患关系改善，为很多医院和患者化解了矛盾。

本组病例在全国62家医院完成，其治愈结果有目共睹，也得到同道们的认可和肯定，是短期内能治愈胸骨感染的有效术式。

参考文献

(1) 高永顺 ， 吴喜章 ， 王钵，等。清创加肌皮瓣转移术治疗胸骨骨髓炎及胸骨后感染15例 中华胸心血管外科杂志，2001年17卷第2期

(2)林野，熊辉，王小啓等，心脏外科术后累及胸骨的深部切口感染的外科治疗，中华外科杂志 2014年8月第52卷第8期。

作者单位：北京军区总医院心脏外科