摘要:目的 观察核心肌群肌力训练对已行FSPR术后康复的痉挛型脑瘫患儿运动功能方面的影响。方法 将2010年-2015年收治入院已行FSPR术的痉挛型脑瘫患儿108例分为对照组和治疗组。对照组采用综合康复功能训练配合抗阻肌力训练;治疗组在采用综合康复功能训练、抗阻肌力训练的同时加强全身核心肌群肌力训练。结果 治疗组患儿在粗大运动功能、平衡功能方面均较对照组效果显著。结论 核心肌群肌力训练用于已行FSPR术后康复的痉挛型脑瘫患儿中效果显著。

关键词：痉挛型脑瘫 FSPR术后 综合康复训练 抗阻肌力训练 核心肌群肌力训练

脑瘫是因脑的非进行性损伤引起的一组综合症，主要表现为运动障碍和姿势异常、活动受限，主要发生于胎儿或者婴幼儿。脑瘫分型：痉挛型、共济失调型、肌张力低下型、不随意运动型、混合型。最常见的为痉挛型，约占脑瘫比例的2/3，痉挛型脑瘫又以痉挛型双下肢瘫多见。痉挛型脑瘫因肌张力及牵张反射异常增高导致患儿出现异常的运动模式，受累关节活动受限，长期异常的运动模式会导致受累的肢体及躯干肌力降低，不能建立正常的平衡功能，肢体出现畸形等，严重影响患儿的日常生活。因此目前痉挛型脑瘫的治疗方面可以行FSPR(功能性选择性脊神经后根部分切断术)手术降低或解除肌张力，同时术后进行正规的康复训练，这是目前治疗痉挛型脑瘫患儿有效的方法之一。术后康复主要针对患儿肌力差、平衡能力差、姿势异常、步行能力差等方面进行治疗。本研究主要把训练重点集中在患儿的核心肌群上，我们这里讲的核心肌群主要就是腰椎、骨盆、髋关节周围的表层运动肌和深层稳定肌。通过增强核心肌群肌力训练的这部分患儿在运动功能方面有明显的进步。因此，核心肌群肌力训练在痉挛型脑瘫儿童中尤为重要。

一、研究对象及方法：

1、研究对象

2010年-2015年间入院的已行FSPR手术的痉挛型脑瘫儿童108例，年龄2-10岁，男孩59例，女孩49例，其中痉挛型双下肢瘫78例，痉挛型偏瘫19例，痉挛型三肢瘫11例。入选标准：(1)中枢神经系统疾病引起的痉挛型脑瘫，术前能扶走、独站或独走，GMFCS I-II级，排除痉挛型四肢瘫;(2)已行FSPR手术，术后2个月到我科康复中心行康复训练;(3)术后双下肢肌力3级及以上(13级肌力评定标准)，双下肢肌张力Ⅰ级或0级(改良Ashworth 痉挛评价量表);(4)智力正常或轻度异常，能完成指令动作，能配合康复评估及治疗;(5)排除遗传性疾病，外周神经系统疾病或脊髓疾病、骨骼疾病等;(6)家属同意接受治疗，并配合完成家庭康复。

2、研究方法：

(1)分组：按照入院先后顺序，将2010年10月-2013年5月间收入院的59例脑瘫儿童分为对照组，2013年6月-2015年4月收入院的49例脑瘫儿童分为治疗组。

(2)评估：所有患儿均采用的评估量表：①GMFM粗大运动功能评估(D、E区)：所有入选患儿术前GMFCS I-II级，采用D区(站立位)，E区(行走、跑、跳)对患儿进行评估，记录数据(如表格1)。②平衡功能测定：所有患儿均采用Berg平衡量表进行评估，Berg平衡评定方法将平衡功能从易到难分为14项。每项5级，最高得分4分，最低0分。记录所需的时间，评估完成后记录结果(如表格2)。

(3)训练方法：

对照组：采用①综合康复功能训练(包括作业疗法、神经肌肉电刺激治疗，传统的针灸、小儿推拿等);②常规PT治疗(1小时/次)：A、四肢抗阻肌力训练(根据患儿的肌力情况采用抗阻训练，以强化四肢肌群肌力，包括髂腰肌、股四头肌，股二头肌，半腱、半膜肌，胫骨前肌，小腿三头肌，上肢肌群等，以上动作根据患儿不同的情况，给予不同的辅助或独立完成，以患儿做出最大努力为宜，每个动作达到最大关节活动度维持10秒，20个/次;B、腰背部肌力训练(根据患儿的不同情况，给予不同的辅助)：仰卧起坐，搭桥训练;C、平衡功能训练(遵循由简单到复杂，静态到动态的原则进行训练)，D、异常姿势的纠正训练：步态训练。以上训练2次/天(1次在康复中心完成、1次为家庭康复)，1周训练5天，3月为1疗程，连续训练2个疗程，再评估，记录结果(如表格1和表格2)。

治疗组：①综合康复功能训练(同前);②常规PT训练((40分钟/次)：康复训练方法同前，剩余20分钟强化核心肌群肌力训练;③核心肌群肌力训练：A、举腿仰卧起坐;B、侧卧身体支撑;C、四点、三点和两点对角线手膝支撑训练 D、借助Bobath球的训练：a、仰卧位：双足放于球上，利用躯干力量抬起臀部，保持足、躯干、头在一条直线上，维持静态平衡;b、在a的基础上给予左右晃动球，破坏稳定性，训练动态平衡;c、俯卧位：足放于球上，双手支撑地面，抬起臀部，保持头、臀部、足在一条直线上，维持稳定;d、在c的基础上给予左右晃动球，破坏稳定性，训练动态平衡;E、患儿坐在球上，保持躯干稳定，通过前后左右晃动球来训练患儿腰部的控制能力。以上训练2次/天(1次在康复中心完成、1次为家庭康复)，1周训练5天，3月为1疗程，连续训练2个疗程，评估，记录结果(如表格1和表格2)。

二、结果

统计学分析：所有数据采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，对对照组与治疗组治疗前后粗大运动功能、平衡功能进行比较，P<0.05有显著性差异。

表格1 GMFM评分D、E区各区得分情况比较

GMFM

D区

E区

对照组

治疗组

对照组

治疗组

治疗前

24.8±3.30

22.7±3.56

20.5±5.19

18.6±5.53

治疗后

30.5±3.02

31.8±3.32

38.4±12.15

41.2±12.30

GMFM评分D、E区治疗前对照组和治疗组数据无明显差异(p>0.05)，治疗后对照组及治疗组数据

均有增高(p<0.05)，但治疗组较对照组增高更明显(p<0.05)。

表格2 平衡功能得分情况比较

平衡

Berg平衡

对照组

治疗组

治疗前

27.2±14.40

26.4±13.32

治疗后

41.9±9.94

44.6±9.85

平衡功能评估结果显示治疗前对照组和治疗组数据无明显差异(p>0.05)，治疗后对照组及治疗组

数据均有增高(p<0.05)，但治疗组较对照组增高更明显(p<0.05)。

三、讨论

在临床上，我们发现有些不正规的康复机构或者患儿家属总是希望患儿尽快能走起来，为了让患儿尽快的行走，常常忽视了姿势的控制，根本不管患儿是否达到了行走的条件。所以，很多脑瘫患儿虽然已经会行走，但是躯干、骨盆的控制能力很差，步态能力差，走路不稳，容易摔倒，平衡协调能力差，异常姿势明显。甚至虽然能行走，但是却站不稳，甚至不能独跪及跪走。长期采用这种不正确的行走方式，步行能力不会有很大的提高，甚至出现代偿步行，加剧异常姿势，很容易出现负重关节的畸形。同时，我们也观察到很多患儿肌力很差，我们给于强化四肢肌力训练，患儿的四肢肌力也提高很明显，但是在站立或行走的时候这些肌群根本不会用，这也导致患儿的运动功能差。我们知道，在日常生活中，绝大多数的运动都是通过四肢来完成的，因此，在长期的康复训练中，我们通常将训练更多集中在四肢上，包括肌力训练。脑瘫儿童运动及姿势异常主要表现在四肢，故传统的康复中主要纠正四肢的功能及肢体异常姿势，常常忽略了患儿的核心区肌群的肌力训练，以至于患儿核心区稳定性差。就如一颗大树，树干不稳，树枝怎么能自由的随风飘舞?所以，临床经验告诉我们核心肌群肌力训练在脑瘫儿童训练中的重要性。那么首先我们要了解人的核心区在哪里?什么是核心肌群?研究发现，核心是由“腰椎、骨盆、髋关节及周围的肌肉、神经、肌腱、韧带等所形成的整体结构，核心肌群就是位于核心区内的肌肉群，包括浅层的运动肌和深部的稳定肌。运动肌有竖脊肌、腹直肌、髂腰肌、股四头肌、臀大肌、臀中肌、股后侧肌群等;稳定肌以深层小肌群为主，有腹横肌、回旋肌、多裂肌、腹斜肌、棘间肌、骶棘肌等;核心肌群的收缩可维持核心区的稳定，同时核心肌群能参与躯干的运动。研究发现，在我们人体运动的时候，躯干肌肉的收缩早于四肢的肌肉收缩，最早激活的就是核心肌群，固强化核心肌群肌力，对保持躯干的稳定性和全身的运动协调性尤为重要。按照核心肌群肌力训练的理念，首先要加强躯干及骨盆稳定性训练，强化骨盆肌群肌力训练，同时配合传统抗阻肌力训练，平衡功能训练，步态训练等，取得的效果非常明显。很多人单纯的把腰腹部肌力训练等同于核心力量训练，其实不然，腰腹肌肌力仅仅只是表层大肌肉的训练，而核心肌力涉及到整个躯干和骨盆部位的肌肉的训练，尤其是深层小肌肉群和大小肌肉的协调训练。

我们在评估中采用GMFM88进行评估，我们这次选择的患儿在脑瘫粗大运动分级中情况较好，GMFM88中A区(卧位与翻身)、B区(坐位)、C区(爬与跪)几乎都能完成，故统计数据无比较意义，所以主要采用D区(站立位)，E区(行走、跑、跳)共37个项目进行评估，了解患儿能不能完成这些动作，能完成的动作越多，说明患儿粗大运动功能越好，但是GMFM88的缺点是不能评估完成动作的质量。平衡功能评定采用Berg平衡量表进行评定，共14项，了解患儿的平衡能力，得分越高，说明平衡功能越好。治疗前的评估，由于患儿都是FSPR术后2个月到我科行康复训练，术后由于长期的卧床，一部分患儿的肌力、平衡较术前降低，部分患儿术后不能独站、独走，故术后首次评估分值较低，差异较大，通过一段时间肌力训练后，患儿粗大运动功能有较明显的进步。

我们通过评估，大多数患儿虽能行走，但躯干及骨盆控制不良、重心转移差、平衡差、行走姿势异常等问题。在行走及上下楼梯时，多数患儿暴露髋屈曲内旋、腰椎前凸等问题。然后我们按照“核心理论”的原理，按照以上治疗组的训练方法进行训练，训练完成以后进行比较，我们发现患儿的站立、行走、跑、跳的完成情况，患儿的平衡功能，行走稳定性、协调性及完成动作的质量，治疗组均优于对照组。

本研究进行的核心肌群肌力训练主要是注重躯干深部肌的训练，通过治疗组的训练方法可以使这些深部肌群持续收缩，从而让患者躯干保持稳定并能自己进行姿势调整，从而提高站立平衡功能。同时在训练过程中我们采用不稳定支撑面进行训练，可以提高深层肌群稳定性与本体感觉，从而能改善神经-肌肉系统的本体感觉。核心肌群肌力训练可以弥补传统腰腹部肌力训练对核心区深层稳定肌群训练的不足，从而更好提高核心稳定肌群的肌力，增强核心稳定性，有利于促进平衡功能，促进患儿粗大运动功能的进步。故核心肌群的肌力训练在脑瘫儿童中应用效果是非常显著的，值得在临床上推广。