肾性骨病继发性甲旁亢

慢性肾脏病是全球范围的一个公共健康问题，我国慢性肾脏病现仍以肾小球肾炎发病率最高，由于社会经济发展，生活方式和饮食结构改变，糖尿病肾病及高血压肾损害的发病率已在日益上升，很可能要成为的主要慢性肾脏病。据估计，我国慢性肾脏病患者现已达到5000余万，它已严重危害了广大群众的身体健康，寻求有效治疗方法，减轻病情及延缓慢性肾脏病及并发症进展，是摆在我们医务工作者面前的一项庄严任务。由于政府医保政策的不断完善，医疗技术水平的不断提高，国人的平均寿命在不断的延长，加上肾源短缺，在我国血液透析已成为肾脏替代治疗的主要手段。血液透析治疗是每隔2-3日才需要做一次，不像腹膜透析每日都要做数次，因此不需要每天都有人护理，多数病人甚至不需护理，相对而言患者更容易回归社会，参加力所能及的工作，这是血液透析的优点。摆在我们血液净化医生面前同时有两个问题：1、如何提高规律血液透析患者的长期存活率;2、在此基础上如何提高生活质量。由于促红细胞生成素的出现及补铁等纠正贫血已经使尿毒症患者的生活质量有了很大的提高，绝大多数患者的贫血问题已得到了解决，接踵而来的是继发性甲旁亢的治疗和顽固性高血压的治疗，继发性甲旁亢贯穿整个肾病过程。而由于继发性甲旁亢所引起的肺钙化会导致肺功能受损，肺纤维化，肺动脉高压，右心室肥厚和右心衰竭，导致心肌、冠脉和心脏瓣膜钙化引起心律失常、充血性心衰缺、血性心脏病心，这些都是导致死亡的致命因素;血管钙化导致缺血性病变、软组织坏死，增加了肾移植难度。高血压导致的心脑血管疾病也是很常见的死亡原因，这两个因素互为因果关系。长期存活目标是要靠我们共同来完成的，因此患者也应该掌握一般常识。由于全世界在这个并发症的治疗上还在研究、探索中，许多问题还没有达成共识，还没有规定的治疗标准，但我们会给你提供目前最好的诊断治疗信息。

关于病因：

一、患尿毒症时由于有一些毒素潴留，肾实质受损造成维生素D羟化障碍，引起活性维生素D相对和绝对不足，小肠粘膜功能受损。而肾小球滤过率的降低使肾脏排磷减少。因而导致低钙血症和高磷血症。加上含钙食物摄入少，钙剂、维生素D补充不足，导致肠道肾钙吸收减少可加进一步重低血钙。

二、低血钙和高磷就可以使甲状旁腺细胞分泌甲状旁腺素使靶细胞的细胞膜对钙离子的通透性增加、增加肾脏钙的重吸收及磷的排出增加以及溶骨来调整血钙浓度，使其达到平衡。

导致尿毒症发生继发性甲旁亢的主要原因有：①1.25的减少;②维生素D受体的减少;③甲状旁腺组织结构异常;④PTH受体基因表达下调;⑤钙调定点的上移与钙受体的减少。

目前低钙的假说有3种：1、磷潴留;2、骨骼对PTH脱钙作用的抵抗;3、维生素D的代谢异常。

关于诊断：

1、高磷低钙是个基本情况，并对治疗有指导意义。

2、钙磷成积大于55mg2/dl2，一般应该控制在35~45mg2/dl2之间对治疗有指导意义主要是要通过控制磷来降低乘积。控制好这个指标可以有效的防治异位钙化，按要求一般三个月要化验一次钙磷和相关指标。

3、碱性磷酸酶，它主要来源于成骨细胞和肝细胞用于判断不同治疗阶段的成骨情况和疾病的转归情况，ALP不明原因的升高也要考虑继发性甲旁亢的发生。

4、甲状旁腺素水平的高低明确诊断和预测治疗方法。ß2-微球蛋白判断有否淀粉样变，我们医院有甲状旁腺素系列检查包括有(甲状旁腺素、25-OH、ß2-微球蛋白)。

5、彩超、同位素用于决定治疗判断有否结节、良或恶腺瘤，以便决定治疗方案。

四、关于治疗：

全世界在这方面的治疗仍属于探讨摸索阶段。

治疗原则：当甲状旁腺素升高到150以上时就应该开始进行治疗了。通过降低血磷，充分透析，维生素D应用，手术治疗四个方面来实现。目前的资料表明当你的ß2-微球蛋白高时必须通过肾移植或高通量透析来解决。

(一)、降磷：如果血磷>4.6mg/dl开始控制饮食，如果>5.5mg/dl饮食中的磷应该限制在800~1000mg/d。每克蛋白质含磷15毫克血液透析的患者每日需要蛋白质1.2g/kg其中含磷920~1120mg，当血磷高于1.78mmol/L或钙磷乘积大于55mg/dl(正常的钙磷指标大家都知道;钙;(Ca) 2.1-2.6mmol/L磷：(P)0.87-1.45mmol/L。一般医院化验都是mmol/L值，可是还有一个指标，就是钙磷乘积。钙磷乘积却是按mg/dl 计算的，如果换算呢?钙和血磷的单位是摩尔浓度(mol/L)，原来的单位是百分毫克(mg/dl)，钙磷乘积用的单位是百分毫克，因此需要将摩尔浓度换算成百分毫克。二者的关系是：钙：1mg/dl=0.25mmol/L，即1mmol/L=4mg/dl;磷：1mg/dl=0.3229mmol/L，即1mmol/L=3.1mg/dl。)时尿毒症患者的死亡率将明显升高，调整钙磷成积是为了防止有否异位钙化发生，特别是心血管系统的钙化，而且主要是要通过调磷来实现。因此患者的饮食必须极低蛋白饮食加必须氨基酸或开同可将并根据食谱把磷控制在3~5mg/kg。还可以吃低磷低钾奶粉(进口)，这个方法主要是要控制饮食。

(二)、药物治疗:(必须在医生的指导下进行)

①、降磷：1含铝的磷结合剂(氢氧化铝凝胶)，由于可以引起铝中毒故现在已经基本不用;2、含钙的磷结合剂碳酸钙、醋酸钙片，但是有高钙血症的患者一般不用;3不含钙铝镁的磷结合剂盐酸司维拉姆或磷能解，碳酸镧。它们可以降磷、胆固醇、纠正酸中毒等，一般根据患者的不同情况选择用一种降磷药，也可以两种同时用。

②、活性维生素D的应用：25-OH(羟)检查结果可以指导术前、术中、术后用药(即使用罗钙全口服还是用注射用的溉纯或者是阿法骨化醇)，化验结果低于30mg/L表示维生素D不足，可以通过口服维生素D来纠正，如果低于15mg/L则表示维生素D缺乏，通过大量口服维生素D来纠正，如果低于5mg/L，说明维生素D严重缺乏，需要口服加注射来纠正，治疗方案一般半年调整一次。通过用药调节可以减少甲状旁腺的增殖促进小肠对钙的重吸收，提高血钙水平，调节骨代谢促进骨形成，使用时必须在医生的指导下进行，同时完善各项化验检查。有研究表明小剂量阿法骨化醇胶丸联合碳酸钙片治疗本病，非透析组优于透析组，但是肝功必须正常，也有研究表明口服1,25(OH)2D3能有效抑制患者高PTH血症起到部分延缓残余肾功能减退的作用，为了预防异位钙化服用小剂量1,25(OH)2D3并经常化验钙水平，尤其要避免活性维生素D与钙剂的滥用，滥用活性维生素D及钙剂，会造成患者高血钙伴高血磷，引起全身软组织钙化，甚至引起血管组织骨化，严重威胁患者健康及生命安全。小剂量维生素D维持治疗如果能使iPTH降低至目标范围，可减少25-50%的剂量，甚至隔日口服，如果iPTH没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗4-8周后仍无法达到治疗目标，可试用大剂量间歇治疗方法。

目前还有钙受体激动剂盐酸西那卡塞(消化道反应严重也可以出现低钙)。属于第二代产品，比较适合用于高钙高磷患者，常规治疗加模拟钙剂治疗能理想的控制血iPTH和钙磷乘积水平。

大剂量活性维生素D冲击治疗，适用于重度继发性甲旁亢患者，用法：

iPTH 300-500pg/ml，每次1-2ug，每周2次，口服或静脉注射

iPTH 500-1000pg/ml 每次2-4ug，每周2次，口服或静脉注射

iPTH>1000pg/ml，每次4-6ug，每周2次，口服或静脉注射

剂量调整，如果治疗4-8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周活性维生素D剂量增加25-50%，一旦iPTH水平降到目标范围，剂量减少25-50%，根据iPTH水平，不断调整活性维生素D剂量，最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。00

(三)、充分透析特别是使用高通量透析器(比如FX80)，即可以增加磷的清除也可以清除ß2-微球蛋白。由于磷主要存在细胞内和组织中，因此常规血液透析很难清除，可以通过高通量血液透析、血液透析滤过或连续性血液净化治疗来清除，要根据化验结果来确定你所使用的透析液的钙浓度，开始使用高通量透析时由于清除率很高患者会出现轻度的失平衡因此会感到很难受，可经医生调整透析佩方来减轻失衡反应，经过一段时间后会逐渐适应。

(四)、手术治疗:如果有如下情况就应该考虑手术治疗：

1、有高钙高磷血症且药物治疗无效PTH 持续大于800pg/ml，并甲状旁腺有结节。

2、甲状旁腺全切或次全切做自体移植可使严重的甲状旁腺功能亢进得到有效的治疗。

3、根据目前的研究结果表明如果甲状旁腺产生了结节药物治疗效果不好。尿毒症患者患继发性甲状旁腺功能亢进症的外科手术治疗。

指征：如果患者有高钙和或高/磷血症iPTH水平持续大于800pg/ml(88.0pmol/L)，药物治疗无效，建议行甲状旁腺切除术。(与肝胆外科联系)

方式：我们体会是，如果术前检查是腺瘤，手术将四个增生的甲状旁腺腺瘤全切掉。如果前臂进行移植腺瘤仍效果不好。在我们已经做过的患者中有很多人的甲状旁腺素术后仍很高，估计可能残留有多余的腺瘤细胞或有异位腺瘤所致，也与肾衰竭的体质促进术中遗留甲状旁腺细胞小巢增生有关，有多个研究表明甲状旁腺全切术不会引起iPTH水平的缺失。术中及术后的监测可在我们医院核医学科帮助下进行。

术后的治疗：术后72小时内应每4~6小时检测血清钙离子浓度，以后每天两或三次。如果钙低可以静脉注射10%葡萄糖酸钙补钙至正常水平，要控制补钙的速度，因为速度快可以引起不适感，还要注意不要外渗，一般采用静脉滴注，尽量选择粗的静脉血管或透析时输钙，外涂喜疗妥或新鲜马铃薯片外敷保护血管。

当患者能口服时：给予碳酸钙口服(低钙血症的程度取决于纤维性骨炎的严重程度，可以通过术前患者碱性磷酸酶升高的程度来预测)。预测术后会出现严重低钙血症的患者也可以在术前几天给予活性维生素D以增加血清钙负荷，预防术后低钙发生，即使是高血钙患者，也应如此。术后严密监测血清钙至少3周，尤其是在术后一周内，每日测血清钙1~4次，如血清钙>1.8mmol/L，每天口服补充元素钙1~4g，在两餐间口服活性维生素D3(每天1~6ug);如血清钙