谈三仁汤轻开上焦肺气

时间：2016-03-21　来源：中国中医药报　作者：高建忠

《温病条辨》“三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”

书中并没有对三仁汤做详细方解，只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”

当代方书对本方的解读，多从以药解方的角度，认为本方有“宣上畅中渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上;蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中;苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。”陈潮祖在《中医治法与方剂》一书中也说：“方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸;蔻仁芳香化浊，与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强;苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去;用竹叶、滑石略事清热，数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳化燥湿于中。”

上述方解似无不通之处，临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但，有一个问题必须面对，就是创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢?并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”?当然，有一点可以肯定的是，作者绝不是无意或者笔误。

细读原文，在本方证论述中，有这样一句话：“(湿温)上焦最少，病势不甚显张。中焦病最多，详见中焦篇。”细读“中焦篇”的“湿温”病内容，人参泻心汤方证中有“此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也”的论述。读及此，我们可以明白，三仁汤所治证为邪在上焦之表，如邪入中焦之里，则当治以“通降” 之法。当然，“三焦均受病者，则用分消”尚有“邪从上焦来，还使上焦去”一法。

这样，我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫，闭阻阳气，病位偏于肺表，治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”，治疗目的为祛 “湿”。治疗手段为“气化”，通过“气化”以达“湿化”。而反过来，诸症表现为“气不化”，“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化” 来治疗“湿温”的，而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。

读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案：“又前日左关独浮而弦，系少阳头痛，因暑而发。用清胆络法。兹左关巳平其半，但缓甚。舌苔白厚而滑，胸中痞闷，暑中之热已解，而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿：生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明显，本案用方为三仁汤加减方，案中治法为“宣上焦气分之湿”。

这时，笔者想到了后世的那句名言：“湿热治肺，千古不易。”(这里的“肺”，不是“脾”之笔误)。

我们可以再一次体会到温病学家用药的轻灵自有他轻灵的妙处。