经过数十年努力，我国从一个碘缺乏大国发展成为碘足量大国，但我们也同时注意到，近年来甲状腺癌的发病率在飞速增长，究竟碘摄入与甲状腺癌存在怎样的关系呢?

在2017年4月22-23日举行的第十届默克中国论坛上，来自瑞士苏黎世联邦理工学院的Michael Zimmermann教授为我们带来了题为《碘摄入量与甲状腺癌之间的关系》的主题报告，从基础和流行病学两方面做了分享。

流行病学和危险因素

1993年全球约110个国家或地区的居民碘摄入量不足，而2016年的全球碘营养调查则显示仅极少数国家或地区居民碘缺乏，甚至还有国家出现了碘过量的情况。

Michael Zimmermann教授引用了一项2017年发表于NEJM的研究，该研究发现不同国家之间的甲状腺癌的发病率相差10倍，几乎所有的病理类型都是甲状腺微小乳头癌，研究认为近年来所谓的“甲状腺癌高发”其实也与过度诊断有关。

甲状腺癌的危险因素包括：射线暴露(尤其是儿童期)、肥胖、代谢综合征、环境污染、甲状腺癌家族史等，同时也可能与碘摄入相关，但2015年AACE/ACE认为，究竟这些因素在甲状腺癌的发生发展中发挥多大的作用仍不明确。

碘和甲状腺癌的关系

具体到碘和甲状腺癌的关系，目前认为碘摄入水平与甲状腺肿大、甲状腺结节、甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退等良性病变密切相关，但其在甲状腺癌中的作用及相关机制不清。

目前比较公认的是碘摄入不足引起促甲状腺激素(TSH)的长期刺激可能诱发癌症。此外，碘摄入与血管生成、与甲状腺乳头状癌(PTC)中BRAF基因突变的相互作用、甲状腺细胞的氧化应激或凋亡也可能参与了甲状腺肿瘤的发生发展过程。

碘摄入过低会升高血管内皮因子及血管的生成，而正常或高剂量的碘摄入则抑制这一过程。碘摄入不足时，由于细胞内没有足够的碘化物被氧化，胞内活性氧处于高水平。

ROS可使HIF-1α 与 HIF-1β相结合，导致VEGF启动子转录。碘摄入足量时，碘被ROS氧化，HIF-1α在胞内不稳定，导致VEGF不能转录，降低基因的表达。

动物研究发现，给予金黄地鼠及SD大鼠低碘饮食后，少部分进展为甲状腺癌(均是滤泡状腺癌)，且在雄性动物中少见。

对大鼠同时给予亚硝基脲及低碘饮食，其进展为甲状腺滤泡状癌(FTC)的比例高达80%，如仅给予亚硝基脲联合足量碘或单独低碘饮食，其进展为FTC的比例极低。

因此Michael Zimmermann教授认为碘缺乏可促进甲状腺癌的发展，但不是诱发肿瘤的始动因素;碘过量可能对促进甲状腺癌的发展有轻微的作用。但是目前来说，动物研究的建模是否能充分模拟人体甲状腺肿瘤的发生值得进一步观察。

目前临床上根据尿碘中位数(mUIC)的高低判定人的碘营养状况，mUIC<20μg/L为重度碘缺乏，20-49μg/L则为中度缺乏，50-99μg/L为轻度缺乏，100-299ug/L为足量，>300μg/L则为碘过量。

一项纳入了12项甲状腺肿的病例对照研究中发现，碘缺乏导致的甲状腺肿的患者，其进展为甲状腺癌的风险升高，男性OR值高达38.3，女性OR值高达5.9。

此外，UIC全球多个研究表明，UIC<100μg/L的患者出现隐匿性甲状腺癌的机率为3.3~6.0%。

全球范围内，无论所在国家或地区其碘摄入水平有何变化，PTC发病比例均逐步升高：推广碘盐之前澳大利亚PTC比例逐年升高，推广之后却仍然保持着上升趋势;

而美国过去30年碘摄入量降低，但其PTC发病率仍然上升;瑞士在1970-1998年间其碘摄入量基本稳定，但其女性PTC的发病率升高了25%;

在我国，与其它甲状腺肿瘤相比，推行碘盐后PTC的发病率和发病人数均升高，但FTC和甲状腺未分化癌(ATC)发病率降低。

发表于Endocrine Pathology的研究表明，碘缺乏与甲状腺癌死亡率最高的病理类型——甲状腺未分化癌(ATC)相关，阿根廷、德国等国家ATC在甲状腺癌中的平均比例由服用前的16.1%降为7.2%，相关研究也有着类似的结果。

Michael Zimmermann教授团队的研究显示，随着碘摄入量的升高，女性甲状腺癌患者的死亡率也有了一定程度的降低。

2015年Michael Zimmermann教授的一项-分析表明，更高的碘摄入可降低23%的甲状腺癌发生风险。但亦有研究显示，BMI增高是甲状腺癌的高危因素，但是碘及鱼类的摄入与甲状腺癌的发生无关。

更有甚者，2009年的一项研究表明我国碘过量地区的PTC患者BRAF突变率明显高于碘足量地区患者(69% VS 53%)，但韩国不同碘摄入水平的PTC患者其BRAF突变率则无明显改变。

对比日本与越南PTC及FTC患者BRAF、RAS等基因的突变率，可发现相关基因的突变率无明显差异。

小结

结合现有的研究证据，碘缺乏可增加甲状腺癌的发生率，尤其是预后更差的病理类型，但是碘过量可能并不是甲状腺癌的危险因素。