前 言

甲状腺疾病现在已经是一种常见病了，今天我们要说的甲状腺疾病里的甲状腺癌是什么样的。131I 是治疗分化型甲状腺癌 (DTC) 的重要手段，随着 DTC 发病率的逐渐增高，近年来对 131I 治疗该疾病的理念不断更新，而国内各地开展此项工作的规模和水平却参差不齐，由此中华医学会核医学分会组织编写了《131I 治疗分化型甲状腺癌指南》(2014 版，简称《指南》)，旨在使131I 治疗 DTC 更加规范、科学，以最大程度保护患者利益，保证医疗质量和安全。本《指南》根据循证医学证据和专家意见提出了推荐意见，推荐级别见表 1。、

一、DTC 的定义及国内外发病率

问题 1：DTC 的定义

DTC 起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌 (PTC) 和甲状腺滤泡状癌(FTC)。大部分 DTC 进展缓慢，近似良性病程，10 年生存率高，但某些组织学亚型，如 PTC 的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和 FTC 的广泛浸润型等易发生甲状腺腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高，预后相对较差。

问题 2：甲状腺癌发病率

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的 1.1%。甲状腺癌发病率已列恶性肿瘤前 10 位。其中在女性恶性肿瘤中位于第 8 位。地理位置、年龄和性别的不同，甲状腺癌发病率也不同，男：女发病比例约为 1:3。

甲状腺癌死亡率低，约占所有肿瘤死亡的 0.2%，表明大多数甲状腺癌预后较好。近年来，甲状腺癌发病率明显上升，但死亡率却在下降。甲状腺癌 5 年相对生存率达 95% 以上，这与甲状腺癌的早期诊断和治疗水平的不断提高有关。

二、DTC 的诊断和治疗方法

DTC 是一种可治愈性恶性肿瘤，其诊断和治疗需要医学超声学、病理学、外科学、核医学、内分泌学、肿瘤学、放射学等多学科的联合协同。

问题 3：甲状腺结节及其评估

甲状腺结节是指影像学检查发现的、与周围正常甲状腺组织呈不同表现的独立病变，可单发或多发。体格检查未能触及而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”或“甲状腺偶发瘤或意外瘤”。

甲状腺结节很常见，一般人群中通过触诊的检出率为 3%-7%，依据分辨率不同超声检出率可高达 20%-76%。其中，5%-15% 的甲状腺结节为恶性病变，即甲状腺癌，DTC 占甲状腺癌的 90%。

良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量 (QOL) 的影响和涉及的医疗费用也有明显差异。因此，甲状腺结节的良恶性鉴别是临床评估的要点。

甲状腺癌家族史，颈部受照射史，年龄 100 ng/L 提示甲状腺髓样癌(MTC) 。

推荐 1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别(推荐级别：A)。

推荐 2：重视评价有甲状腺癌家族史、颈部受照射史、年龄、性别等与恶性特征相关的甲状腺结节(推荐级别：A)。

推荐 3：应常规检测甲状腺结节患者的血清 TSH 水平(推荐级别：A)。

推荐 4：不建议用血清 Tg 来评估甲状腺结节的良恶性(推荐级别：E)。

推荐 5：检测血清 Ct 用于除外 MTC(推荐级别：I)。

问题 4：超声检查在甲状腺结节评估中的作用

高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，但其诊断能力与超声医师的临床经验相关。

对具有恶性相关特征、触诊怀疑或在 X 线、CT、MRI、甲状腺 SPECT 显像、18 F-2- 氟 -2- 脱氧 -D- 葡萄糖 (FDG) PET 显像中提示的“甲状腺结节”均应行颈部超声检查。

颈部超声检查可证实“甲状腺结节”的存在，确定其大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和其与周围组织的关系等，同时可评估颈部区域有无淋巴结以及淋巴结的大小、形态和结构特点。

以下超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别，并提示甲状腺癌的可能性大：实性低回声结节;结节内血供丰富(TSH 正常情况下);结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化灶;伴有颈部淋巴结超声影像异常(如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等)。如伴有多项征象，提示结节恶性的特异性高。

近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究。

推荐 6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关(推荐级别：C)。

问题 5：其他影像学在甲状腺结节评估中的作用

受显像仪 (SPECT) 分辨率的限制，甲状腺核素显像适用于评估直径>1 cm 的甲状腺结节。在单个(或多个)结节伴有血清 TSH 降低时，甲状腺 131I 或 99 Tc“核素显像可判断结节是否有自主摄取功能(“热结节”)。“热结节”绝大部分为甲状腺功能自主性腺瘤等良性病变，一般不需细针穿刺抽吸活组织检查 (FNAB) 。

在评估甲状腺结节良恶性方面，超声优于 CT 和 MRI。对于拟行手术治疗的甲状腺结节，术前行颈部 CT 或 MRI 检查有助于显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案，但应尽量避免使用含碘造影剂。CT 和 MRI 对判断患者是否存在肺、骨、脑转移病灶有重要作用。

18F-FDG PET 显像能够反映甲状腺结节的葡萄糖代谢状态，高 18 F-FDG 摄取的甲状腺结节中有 33% 为恶性，但某些良性结节也会摄取 18 F-FDG，因此 18 F-FDG PET 显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性，但其对失分化的转移病灶检出率较高。

推荐 7：直径 >1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节，应行甲状腺 131I 或 99 Tc 核素显像，以判断结节是否有自主摄取功能(推荐级别：A)。

推荐 8：不建议将 CT、MRI 和 18F-FDG PET 检查作为评估甲状腺结节良恶性的常规方法(推荐级别：E)。

问题 6：FNAB 在 DTC 甲状腺结节评估中的作用

术前通过 FNAB 诊断甲状腺癌的灵敏度为 83% (65%-98%)，特异性为 92%(72%-100%)，阳性预测值为 75%(50%-96%)，假阴性率为 5%(1%-11%)，假阳性率为 5%(0%-7%)。

对凡直径 >1 cm 的甲状腺结节，均可考虑 FNAB; 直径 30 mU/L 可明显增加 DTC 肿瘤组织对 131I 的摄取。2 种方法可升高 TSH 水平：升高内源性 TSH 水平和给予外源性 TSH。

升高内源性 TSH 的方法是：术后不服甲状腺素药物，约术后 4 周行 131I 清甲治疗，或术后服用甲状腺素药物，择期停药行 131I 清甲治疗。术后补充甲状腺激素再停药与不补充甲状腺激素(术后 3-4 周)接受 131I 治疗，对患者伤口恢复、131I 疗效和不良反应发生无明显区别。给予外源性 TSH 方法：给予重组人促甲状腺激素 (thTSH) 提高患者血清 TSH 水平，该方法可以避免停用甲状腺素后出现甲状腺功能减退(简称甲减)所带来的不适。

131I 的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和 DTC 病灶内的 131I 剂量。由于人体内稳定碘离子与 131I 竞争进入甲状腺组织和 DTC 病灶，因此患者在治疗前需低碘饮食(