陕西省华县柳枝镇东新庄村的高先生,在家里走路的时候由于不小心摔了一跤,本以这不会为年仅38岁的他造成什么大碍,谁知道接下来出现的症状,让高先生不得不进行住院治疗,2014年8月12日,高先生来到西安市红会医院功能神经外科,别小华主任对其进行了诊治.

主 诉:双上肢麻木无力10天余.

现病史:10天前患者在家走路时不慎摔伤致颈部疼痛,随后出现双上肢麻木、无力.在当地医院行X线片检查后示:颈椎管狭窄;给予保守治疗(具体不详),效果不明确.患者及家属为进一步治疗来我院就诊,查颈椎MRI示:1.颈椎生理曲度反曲,骨质增生,颈3-4、颈4-5、颈5-6椎间盘变性、膨出,相应水平硬脊膜受压,2.颈2-5椎体水平脊髓形态、信号异常.门诊医师阅片、查体后以" 1.颈椎管狭窄症2.无骨质脱位型脊髓损伤"诊断收入我科.患者自患病以来,神志清楚,精神、睡眠、饮食正常,小便正常,大便未解.

颈椎MRI示:1.颈椎生理曲度反曲,骨质增生,颈3-4、颈4-5、颈5-6椎间盘变性、膨出,相应水平硬脊膜受压,2.颈2-5椎体水平脊髓形态、信号异常.

初步诊断:

1.颈椎管狭窄症

2.无骨折脱位型脊髓损伤

首次病程记录

初步诊断: 1.颈椎管狭窄症 2.无骨折脱位型脊髓损伤 诊断依据: 1.双上肢麻木无力10天余.2.颈椎屈伸活动度轻度受限,四肢外型未见明显异常;双上肢感觉差,右侧显着,双下肢活动及感觉未见明显异常.双上肢肌力差.3.颈椎MRI(我院):1.颈椎生理曲度反曲,骨质增生,颈3-4、颈4-5、颈5-6椎间盘变性、膨出,相应水平硬脊膜受压,2.颈2-5椎体水平脊髓形态、信号异常. 鉴别诊断: 结合查体及影像学检查可明确诊断,无需鉴别. 诊疗计划: 完善术前相关检查,排除手术禁忌症择期手术.

拟施手术名称和方式:颈椎后路减压术.

手术适应症:

1.患者突发四肢乏力,双上肢感觉减退;

2.头颅MRI可见颈髓内占位性病变,考虑髓内肿瘤.

手术人员:别小华 薛俊刚 袁武军

术后小结

今上午在全麻下行颈椎管内肿瘤切除术.麻醉满意后,患者取俯卧位,根据MRI片自枕骨粗隆至颈6棘突中线画线.常规消毒铺巾,沿画线切开皮肤,沿中线切开至棘突上,沿棘突两旁分离软组织,暴露椎弓根,向两侧牵引软组织,咬骨钳咬除棘突,椎板咬骨钳咬开后弓,见椎管膨大,张力高,纵行切开硬脊膜,见脊髓两旁附有灰白色肿瘤3处,其中左侧2处位于脊髓颈2-5椎体水平左腹侧大小约3×2cm、3×3cm,右侧1处位于颈2-3椎体水平,约2×2cm.均与脊神经关系紧密,与脊髓无粘连,术中诊断神经鞘瘤.小心自脊髓分离肿瘤,保护好神经跟,见肿瘤侵犯左侧第3、4、5脊神经前后根,右侧第3神经后根.完整切除肿瘤,止血,术中监测未见明显异常.关闭硬脊膜,放置9×9cm人工硬脑膜,将椎弓用6组小型钛网(钛板)回复固定,放置硬脊膜外引流管并固定,查无活动性出血,逐层关闭肌层、皮下层及皮肤.消毒包扎.术中顺利,出血约400ml,术中输血2U,术后返ICU病房,注意患者生命体征、呼吸运动、肢体活动情况及神志瞳孔变化.

查房记录

患者诉伤口疼痛有所缓解,无高热、寒战;无头晕、头痛、恶心、呕吐;无肢体活动不能;无四肢抽搐、意识丧失.查体:生命体征平稳,神志清楚,引流管通畅,引出血性液约100ml.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏,眼球活动自如,无受限,鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,颈部制动良好,胸式呼吸存在,四肢活动良好,无受限,双侧Babinski征(-).别小华副主任医师看过患者后嘱:患者术后第2天,一般情况平稳,引流量少,今日予以拔除.继续营养神经、抗感染、对症支持治疗,注意患者肢体活动、生命体征及神志瞳孔变化.

查房记录

术后第6天.患者诉双侧上肢稍有麻木,无其他特殊.食纳良好,夜休可,大小便正常.查体:生命体征平稳.神志清楚,精神差,伤口干燥,无渗出,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏,眼球活动自如,口角无歪斜,伸舌居中,活动良好,颈托制动颈部,双上肢肌力4+级,双下肢肌力5级.双侧Babinski征(-).别小华副主任医师看过患者后嘱:患者术后第6天,一般情况平稳,患者未行较为牢靠的脊柱内固定方案,嘱继续严格制动颈椎,避免颈椎失稳导致畸形.继续营养神经、对症支持治疗,注意患者肢体活动、生命体征及神志瞳孔变化.

查房记录

术后第15天.患者诉双侧上肢抬肩稍有乏力,无其他特殊.食纳良好,夜休可,大小便正常.查体:生命体征平稳.神志清楚,精神差,伤口愈合良好,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏,眼球活动自如,口角无歪斜,伸舌居中,活动良好,颈托制动颈部,双上肢肌力4+级,双下肢肌力5级.双侧Babinski征(-).别小华副主任医师看过患者后嘱:患者术后一般情况平稳,现病情稳定,无特殊不适,伤口已愈合,I/甲.可予以明日出院.出院医嘱:1.颈部继续制动3月;2.按时服药;3.行功能锻炼;4.随诊.

出院诊断:1.神经纤维瘤病:颈髓多发神经鞘瘤;2.无骨折脱位型脊髓损伤.

出院医嘱:1.颈部继续制动3月;2.按时服药;3.行功能锻炼;4.随诊.