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痤疮

标签:痤疮 医学科普 | 作者:赵连皓 | 发表时间:2013-08-06 22:39:19

痤疮是一种与性腺内分泌功能失调有关的毛囊、皮脂腺慢性炎症性皮肤病。好发于青少年颜面部位,临床上以面部的粉刺、丘疹、脓疱或结节、囊肿为特征,易反复发作。本病属于中医学“肺风粉刺”病的范畴。

【病因病机】

一、中医

中医认为痤疮主要是由于先天素体肾之阴阳平衡失调,肾阴不足,相火天癸过旺;加之后天饮食生活失理,肺胃火热上蒸头面,血热郁滞而成。

1?肾阴不足 肾为先天之本,藏精,主人之生长发育与生殖。其中由肾产生的天癸是直接影响人生长发育与生殖功能的物质,如《素问·上古天真论》说:“女子七岁,肾气盛,齿更,发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子;……七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极……”若素体肾阴不足,肾之阴阳平衡失调,会导致女子二七和男子二八时相火亢盛,天癸过旺,阴虚内热而脸生粉刺。因而肾阴不足,肾之阴阳平衡失调,天癸相火过旺,阴虚内热是痤疮发生的最主要原因。

2?肺胃血热 面部皮肤主要由肺经和胃经所司。《素问·五脏生成篇》说:“肺之合皮也,其荣毛也。”在中医五行理论中,肺属金,肾属水,若素体肾阴不足,肾水不能上滋于肺,可致肺阴不足。另外肺与大肠相表里,若饮食不节,过食膏粱厚味,大肠积热,上蒸于肺胃。合而致使肺胃血热,脸生粉刺、丘疹、脓疱。

3?痰瘀互结 肾阴不足,肺胃血热,日久煎熬津液为痰;阴虚血行不畅为瘀。痰瘀互结于脸部而出现结节、囊肿和瘢痕。

4?冲任不调 肾阴不足,肝失疏泄,可使女子冲任不调。冲为血海,任主胞胎,冲任不调,则血海不能按时满盈,以致女子月事紊乱和月经前后脸部粉刺增多加重。

二、西医

西医认为痤疮是一种多因素的皮肤附属器官疾病,其详细发病机理目前尚未完全清楚。已知内分泌失调,皮脂分泌过多以及毛囊内微生物感染是痤疮发病的主要因素。

1?内分泌失调 目前已经公认内分泌雄性激素在痤疮的发生、发展和持续状态中起着非常重要的作用。雄性激素主要由性腺和肾上腺分泌,其中以血清睾酮作用最强。睾酮在皮肤中经与5α还原酶作用转变为组织活性更强的双氢睾酮刺激皮脂腺的细胞周转和脂类合成。血清或皮肤组织中雄性激素水平过高,或毛囊皮脂腺单位的雄激素受体过多,或雄激素与雌激素受体之间的比例失衡,或雄激素受体对正常血清雄激素的敏感性增加均认为与痤疮的发生有关。

2?皮脂分泌过多 毛囊和皮脂腺是雄激素靶器官。在不正常水平的雄激素作用下引起皮脂腺分泌功能亢进,产生过多过浓的皮脂郁积在毛囊以下的皮脂腺导管内;另一方面在雄激素的刺激下毛囊皮脂腺导管过度角化,管腔变窄,更进一步加重了皮脂排泄不畅,形成了临床上所见到的丘疹和粉刺。

3?毛囊内微生物感染 已知表皮和毛囊皮肤内存在痤疮棒状杆菌,卵圆形糠秕孢子菌和白色葡萄球菌3组微生物,其中以痤疮棒状杆菌跟痤疮发病关系最为密切。皮肤中的皮脂分泌过多给这3组微生物的生长提供了良好环境,它们分解脂肪,促使皮脂转化为游离脂肪酸,后者使毛囊及周围组织发生非特异性炎症。游离脂肪酸产生的炎症反应和细菌本身引起的炎症共同形成临床上所见的红色炎性丘疹、脓疱、结节和脓肿。除了上述内分泌失调、皮脂分泌过多和微生物感染因素外,其他因素如免疫、遗传、血液流变学的改变等也被认为与痤疮的发病有关。

【临床表现】

痤疮主要发生于青春期男女面部的前额、脸颊或下颌、口周,亦可见于胸背和上臂。近年随着社会的进步和人们生活水平的提高,饮食结构的改变,工作学习节奏的加快以及空气环境的污染,患痤疮的病人日愈增多,其发病年龄已向少年化和中年化发展。也就是说,目前痤疮的发病年龄不仅仅局限于青春期,许多过早发育的少年儿童和青春期过后的中年男女患痤疮的也越来越多。该病在人群中的发病率约为20%~24%,在青春期人群中的发病率可高达30%~50%。一般男性发病比例高于女性。痤疮初起多为细小的黑头或白头粉刺,可挤出豆渣样的皮脂。亦有初起为皮色稍硬的丘疹或红色炎症性小丘疹。继而发展为小脓疱或小结节。亦有部分病人初起是丘疹、粉刺、脓疱、结节同时出现。严重者可形成脓肿、囊肿或坏死、蜂窝织炎并伴有疼痛。部分病人伴有红斑、油腻、瘙痒、毛孔口粗大等脂溢性皮炎的表现。反复发作者,继发凹凸不平的瘢痕和色素沉着。女病人常伴有月经不调和月经前后皮疹增多加重。部分痤疮女病人如果合并多毛症、月经不调、月经量少,要注意卵巢和性腺的器质性病变。根据皮疹形态和病情轻重,一般可将痤疮分为丘疹性、脓疱性、结节性、囊肿性、聚合性、萎缩性6个类型。

1?丘疹性痤疮 皮损以皮色非炎症性丘疹或红色炎症性丘疹为主,部分丘疹顶端黑头或白头粉刺,可挤出脂栓或奶白色物质。部分丘疹顶端形成小脓疱。多为初起或病情较轻的病人。

2?脓疱性痤疮 皮损以小脓疱和红色炎症性丘疹为主,伴有粉刺或黄豆大小的小结节。

3?结节性痤疮 皮损以花生至指头大小红色或暗红色结节为主,伴有疼痛或小脓疱。

4?囊肿性痤疮 皮损以大小不一的皮脂腺囊肿为主,表面红色或暗红色,常继发化脓感染形成脓肿,破溃流脓,或形成窦道和瘢痕。穿刺时可抽出脓血。

5?萎缩性痤疮 皮损开始为红色丘疹或脓疱,后形成多数凹陷性大小不一的萎缩性瘢痕。

6?聚合性痤疮 表现为多种皮损同时聚集出现,整个脸部满布丘疹、粉刺、结节、脓疱、囊肿或形成脓肿窦道、瘢痕疙瘩,凹凸不平,自觉疼痛,灼热不适。临床亦可按Pillsbury分类法,把痤疮分为I~IV度。I度(轻度)主要表现为脸部散发的黑头粉刺和炎症性丘疹;Ⅱ度(中度)为I度基础上炎症皮疹增多和伴有脓疱;Ⅲ度(重度)为在Ⅱ度基础上伴有结节等深在性炎症性皮损,且皮损分布扩展至颈部、胸背部;Ⅳ度为在Ⅲ度的基础上皮损进一步加重,伴有囊肿和形成瘢痕。

【实验室检查】

1?螨虫检查 部分病人取皮损处的皮脂直接镜检可查到螨虫。

2?糠秕孢子菌检查 直接涂片镜检或培养,部分病人可查到糠秕孢子菌。

3?细菌学检查 部分病人可从皮损处分离出痤疮棒状杆菌和表皮葡萄球菌。

4?组织病理 毛囊丘疹皮损镜下见毛囊周围有显著的淋巴细胞浸润,部分毛囊壁破裂,并在毛囊内形成脓疱。粉刺损害为毛囊漏斗部扩张,内含角化细胞、皮脂和某些微生物。在一般切片中因固定作用去除了脂质,只见到角化细胞的存在。

【鉴别诊断】

1?酒渣鼻 皮损多局限于鼻部,早期以红斑、毛细血管扩张、肿胀为主,中后期伴有明显结节增生。常有家族发病史。

2?药源性痤疮 有服药史,多由溴、碘、皮质激素等药引起,皮损常为全身,没有典型黑头粉刺,发病年龄不限。

3?职业性痤疮 发病与工种有关,多发生于与焦馏油、机器油、石油、石蜡等密切接触的工人。皮疹发生在接触部位,如手背、前臂,为毛囊角化性丘疹,类似粉刺样损害。

4?颜面播散性粟粒狼疮 多见于成年人,皮损为半球状的丘疹小结节,呈半透明红褐色,主要分布于颊部、眼睛和鼻唇沟,中央常有坏死。用玻片按压皮损可见淡黄色或褐黄色斑点。愈合后常有色素性萎缩性瘢痕。

5?面部汗管瘤 为面部汗腺导管增生所致,多发生在眼睑或前额,皮损为粟粒大,皮色硬实丘疹,不形成粉刺。

【治疗】

一、中医治疗

根据痤疮的病因病机,本病中医治疗总的法则是:滋阴泻火,清肺解毒,凉血活血,调理冲任。在治疗方法上应内治和外治相结合,内外合治,标本兼顾,才能达到较好的治疗效果。对于严重的痤疮,采用中西医结合的方法冶疗,可以明显提高疗效。

(一)内治法根据痤疮发病时间的长短、皮疹形态等表现的不同,一般可分为阴虚内热、瘀热痰结、冲任不调3个证型进行治疗。其中阴虚内热是痤疮的基本证型,瘀热痰结、冲任不调均是由阴虚内热证演变而成。

1?阴虚内热

主证:面部皮疹以红色或皮色粉刺丘疹为主,或伴有小脓疱、小结节。口干、心烦、失眠多梦、大便干结、小便短赤。舌红少苔或薄黄苔,脉数或细数。

治法:滋阴泄火,清肺凉血。

方药:消痤汤。女贞子20g,旱莲草20g,知母12g,黄柏12g,鱼腥草20g,蒲公英15g,连翘15g,生地黄15g,丹参25g,甘草5g。

方解:女贞子、旱莲草,滋肾阴,知母、黄柏,泄肾火,一补一泄,调整肾之阴阳于平衡;鱼腥草、蒲公英、连翘,清肺解毒,散结消肿;生地黄、丹参,凉血化瘀清热;甘草解毒清热并能调和诸药。加减:大便秘结不通,加大黄10g(后下)、枳实12g通肺泄热;大便稀烂不畅,舌苔黄腻厚浊,去生地黄加土茯苓15g、茵陈蒿20g利湿清热解毒;失眠多梦严重者,加合欢皮15g,茯苓20g宁心安神;口干口苦明显,肺胃火热盛,加生石膏20g,地骨皮15g,清泻肺胃之火。

2?瘀热痰结

主证:面部皮损以红色或暗红色结节、囊肿和凹凸不平的瘢痕为主,或伴有小脓胞、丘疹粉刺和色素沉着。舌红或暗红有瘀点,苔薄黄,脉弦滑或细弦。

治法:养阴清热,化瘀散结。

方药:桃红四物汤合消痤汤加减。生地黄20g,红花5g,赤芍15g,丹参30g,女贞子20g,旱莲草20g,鱼腥草15g,蒲公英15g,郁金15g,甘草5g。

方解:生地黄、女贞子、旱莲草,养阴清热;丹参、红花、郁金,化瘀消痰散结;鱼腥草、蒲公英,清热解毒消肿;甘草解毒清热,调和诸药。加减:囊肿脓血多者,加皂角刺12g、穿山甲10g、白芷10g,消肿排脓;结节严重伴疼痛,加玄参20g、浙贝母12g,清热解毒散结;瘢痕明显者,重用丹参至50g以加强活血化瘀之功效。

3?冲任不调

主证:本证见于女子,面部痤疮皮损的发生和轻重与月经周期有明显关系。月经前面部皮疹明显增多加重,月经后皮疹减少减轻。或伴有月经不调,月经量少,经前心烦易怒,乳房胀痛不止。舌红苔薄黄,脉弦细数。

治法:养阴清热,调理冲任。

方药:柴胡疏肝汤合消痤汤加减。柴胡12g,郁金15g,白芍15g,女贞子20g,旱莲草20g,鱼腥草15g,蒲公英15g,丹参15g,山楂20g,甘草5g 。

方解:柴胡、郁金、白芍,疏肝清热调理冲任;女贞子、旱莲草,滋养肾阴,平和天癸;鱼腥草、蒲公英,清肺解毒;丹参、山楂,凉血化瘀,甘草调和诸药。加减:月经后期不至、乳房胀、小腹隐痛,加香附15g、王不留行12g,通经止痛;月经先期或月经量多,去丹参,加益母草25g、香附15g,调经清热。

(二)外治法

1?用痤灵酊外搽皮损 每天2~3次。或痤灵酊中加入氯霉素片2g,安体舒通0?2g,混合后外搽皮损。冬天可改用痤灵霜。

2?用三黄洗剂外搽皮损 每天2~3次。或三黄洗剂中加入灭滴灵片2g混合外用。

3?严重痤疮 有较大红色结节和囊肿者用四黄膏外敷局部,继发的暗红瘢痕可用金粟兰酊外搽。

4?中药面膜治疗 用消痤散加少许蜂蜜调成糊状均匀涂敷在面部有痤疮皮损部位,保留30分钟,每天或隔天1次。炎症明显者消痤散中加入苦瓜汁调敷,色素沉着明显者消痤散中加入西红柿汁调敷。

(三)其他疗法

1?清粉刺 较多黑头或白头粉刺者面部用75%酒精消毒后,先以粉刺针沿毛孔口将粉刺穿破,然后用粉刺挤压器将粉刺内容物挤出。

2?针刺疗法 局部取穴下关、颊车、攒竹;全身取穴足三里、手三里、曲池、三阴交、丰隆,留针半小时。

3?刺血疗法 用三棱针消毒后在耳垂前或耳垂后,或耳部的内分泌穴、皮质下穴速刺出血,隔天1次,10次为1个疗程。

4?穴位注射 用丹参注射液或鱼腥草注射液2 mL,分别选取双手三里穴(或双足三里、双曲池、双血海)各注射1 mL,隔天或3日1次,10次为1个疗程。

5?耳穴压豆法 主穴选取肺、内分泌、皮质下,将中药王不留行药粒置于小块胶布中央,然后贴在穴位上,嘱患者每天按压穴位数次,每次压10分钟,10日为1个疗程。

6?耳穴埋针法 主穴取肺、内分泌、皮质下,用皮内针埋入,每天按压数次,每次压10分钟。

7?自血疗法 对一些反复发作结节囊肿聚合性痤疮可用自身静脉血4mL抽出后即刻肌肉注射,隔天1次,10次为1个疗程。

(四)中成药

1?知柏八味丸 适用于阴虚内热性痤疮。

2?众生丸 适用于结节、囊肿较明显的痤疮。

二、西医治疗

根据痤疮发病的主要因素,西医治疗痤疮总的原则是:抑制过盛的皮脂分泌、改善异常的毛囊和皮脂腺导管角化,消除毛囊内的细菌微生物和炎症。主要应用抗生素、维甲酸类、雌性激素、类固醇激素、维生素、雄性激素拮抗剂等药物进行治疗。

(一)内用药

1?抗生素 主要用于炎症感染明显的痤疮病人。常用的为四环素及其同类的广谱抗生素,如四环素、多西环素、米诺环素、罗红霉素、氯洁霉素、红霉素等。此外,灭滴灵、复方新诺明等亦可酌情选用。这类药物治疗痤疮的确切机理不详,可能是通过抑制毛囊内痤疮杆菌及其他细菌的生长,从而减少游离脂肪酸的产生起到局部消炎作用。通常采用小剂量长疗程服法。

(1)四环素 开始剂量为每天0?5g~1g,分2~4次空腹口服(饭前或饭后1小时以上),2~

3周后视症状逐渐减至维持量。

(2)米诺环素,二甲胺四环素,美满霉素 用量为每次50mg,每天2次,饭后服,连服3~4周。

(3)氯洁霉素 每次150mg,每天2次,维持量为每天150mg,连服2~3个月。

(4)红霉素 每次125mg,每天2~3次,口服,连服2~3个月。

2?维甲酸类 此类药物主要抑制皮脂分泌和减轻毛囊导管角化,适用于结节性囊肿性和皮脂分泌明显、角化丘疹多的病人。常用13-顺维甲酸,一般每天每千克体重1mg口服,疗程16~20周。副作用包括唇炎、皮肤干燥、结膜炎。孕妇禁用,育龄妇女用药期应避孕。用药前后查血常规、肝功能。

3?性激素类 此类药限用于严重的病人或对其他治疗方法效果不好的病人。因其容易引起内分泌紊乱,所以不应作为常规疗法。

(1)己烯雌酚 每次1mg口服,每天1次,2周为1个疗程。女性患者在月经后5天服用,连服22天。

(2)黄体酮 月经前痤疮明显可在经前10天注射1次黄体酮10mg,于经前5天再注射1次黄体酮5mg。

(3)复方炔诺酮 女性病人在月经来潮前第5天开始服用,每次0?625mg,连服22天。

(4)达英-35 为醋酸环丙孕酮和乙炔吡醇的组合物,用于女性痤疮患者,在月经周期的第1天或第5天开始服用,每天1片,连服21日。然后停药1周,一般停药的第4~5天月经来潮。停药的第8天,开始服用另1个疗程,一般可连用3~6个月。

4?抗雄性激素类药 常用的有安体舒通、甲氰咪胍等口服。一般安体舒通每次20mg,每天3次;甲氰咪胍每次200mg,每天3次。

5?类固醇激素 仅适用于严重型痤疮的短期使用,不宜久用。通常用强的松每天30~60mg,分2~3次口服。

6?维生素 常用的有维生素A、B2、C和E,对痤疮有辅助治疗作用。

7?其他 严重的结节囊肿性痤疮可加用氨苯砜每次50mg口服,每天3次。一些锌制剂如硫酸锌片、甘草锌胶囊等对痤疮亦有辅助治疗作用。

(二)外用药常用的有维甲酸类外用制剂、过氧化苯甲酰外用制剂、抗生素外用制剂或它们的复方制剂。如0.05%~0?1%维甲酸霜(凝胶或溶液)、2?5 %~10%过氧化苯甲酰洗剂、2%氯霉素酒精、

1%氯洁霉素溶液、0?3%安体舒通霜等。

(三)其他疗法包括局部的药物注射方法、冷冻疗法、手术疗法等对痤疮治疗均有一定疗效。

1?局部注射 常用皮质类固醇针剂局部皮损内注射,适用于囊肿、结节和增生性瘢痕性皮损。要注意掌握每次注射剂量和总剂量。以去炎松悬液为例,用2%普鲁卡因稀释至含去炎松2?5~5mg/mL,注入皮损内,每周1次,连用3~4次。亦可采用较粗注射针头穿刺囊肿抽取内容物质,用庆大霉素0?5~1mL 加去炎松混悬液2?5mL注入囊肿内,每周1~2次,3~4次为1个疗程。

2?冷冻疗法 一般的皮损可采用喷雾法,结节、囊肿性皮损可采用接触法。

3?手术疗法 对一些严重感染形成脓肿的症状,可手术切开排脓引流。对痤疮后遗留的增生性或凹陷性瘢痕可采用皮肤磨削术治疗。

【预后与转归】

痤疮是青少年时期多发的皮肤病,大多青春期过后本病会逐渐减轻和消失,但亦有部分病人

一直延续至中年,反复发作。严重的痤疮治疗不及时或不恰当,可遗留继发性瘢痕疙瘩或永久性色素沉着而影响容貌的美观。

【预防与调理】

1?忌吃辛热煎炸的食物,适当增加新鲜蔬菜、水果。

2?养成良好生活习惯,保证充足睡眠,保持精神和情绪的稳定,避免工作学习过于紧张。

3?保持大便通畅,有良好排便习惯。

4?脸上有了粉刺,忌用手挤压和乱用药物。

5?女性痤疮与月经周期密切的,应在月经前1周到医院请大夫给予调治。

6?脸上皮脂分泌过多,油腻明显的病人应经常洗脸,保持脸部干净清洁。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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赵连皓

主任医师 副教授

陕西省中医医院

皮肤性病科

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