目前认为IgA肾病是一组进展性肾小球病,其肾脏病理表现复杂多样、病程迁延不愈,易发展成为中重症IgA肾病, 并导致肾小球硬化、间质纤维化的发生。IgA肾病至今仍缺乏行之有效的治疗方法,对于病理分型较重的,肾功能出现减退的中重症IgA肾病仍然没有很好的办法以延缓疾病发展成为终末期肾病(ESRD)而进入肾脏替代治疗。

1　探寻核心病机,拓展临床策略———IgA肾病中医诊治现状之思考

近年来中医药在IgA肾病的治疗中取得了一定进展,目前多数学者主张本病中医病机为本虚标实、虚实夹杂。临证中则根据各自经验从不同的角度进行辨证治疗:有从疾病分期辨证者,以急性发作期与慢性进展期而别之;有按血尿/蛋白尿分类辨证者,归属血尿型与蛋白尿型后再进行辨证论治;有按肾病病理微观辨证者,根据其微观病理表现辨为瘀血、湿热等症而治之。这些均为探讨中医药治疗IgA肾病做出了有益的尝试,积累了丰富的临床经验,也均取得了一定的疗效。但目前其辨证方案仍未趋于统一,分类方法繁多复杂,这对中医药治疗IgA肾病

的学术研究、推广、发展十分不利,而且有碍于临床疗效的再提高。为此,陈以平教授与陈香美院士合作牵

头承担了国家科技部十五攻关课题“IgA肾病中医证治规律研究”,是为探讨IgA肾病的中医辨证规律的先行者。研究结果表明IgA肾病的中医证型从气虚向着气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚进行演变,而这一过程一定程度上反映了IgA肾病病理进行性加重的过程。

随着中、西医对IgA肾病认识的不断深入,寻求更加安全、有效的治疗方案,尤其是切实延缓和/或阻断中重症IgA肾病进展的治疗策略,是目前摆在中西医结合学者面前亟待解决的重要任务。陈师在多年的临证中不断探索与尝试,在实践中勤于归纳与总结,逐渐形成了独具特色的治疗策略。

陈师指出,IgA肾病因其临床表现复杂多样、肾脏病理变化多端,虽统称为IgA肾病,实则为一组具有共同免疫病理特征(即以IgA为主的免疫复合物在肾小球沉积)的临床综合征。如以单一方案治之,难免顾此失彼、力穷效微;但若依据临床表现或病理类型分而治之,则必会出现分型复杂、辨证繁琐、难于统一的局面,有学者就近10年来与IgA肾病中医辨证分型相关的文献进行分析,发现中医辨证分类方法繁多,统计文献共分列出中医证候类型66项,经对大同小异者进行归纳仍有32个证型。因此,透过纷繁复杂的表象,探寻IgA肾病的核心发病机制,才有可能找到效宏力专、事半功倍的解决方案。

2　斡旋三焦以求拔乱反正———中、重症IgA肾病中医治疗策略之初探

综观IgA肾病的发病全程,无论是病变初起因肺系外感或肠道染毒等外邪致病;或是病中因复感诸邪而使病变加重;亦或病程中出现脾肾虚损、水湿泛滥及瘀血阻络等证;甚至病程迁延,浊毒纠结,直至出现肾阳虚衰、肝肾阴虚、阴阳两虚等危重证候,其病变机制总关上、中、下三焦功能紊乱,上下、内外邪毒弥漫,正邪、虚实交错混杂。根据这一病变机转,陈师提纲挈领地指出,斡旋三焦、分消内外弥漫之邪毒;燮理水火,和解虚实一时之偏颇,是为解决IgA肾病,尤其是中重证 IgA肾病这一复杂疾病之要道。具体到潜方用药,陈师更是匠心独运,以小柴胡汤为主,曼妙加减,随症化裁,并适时辅以免疫抑制剂等西药,使很多病理分型较重甚或已经出现肾功能减退的中、重症IgA肾病患者病情得到有效的控制,肾功能得到很大程度的改善,或是在很长的一段时间内残余肾功能得到了有效的保护, 并在治疗过程中将免疫抑制剂等西药顺利撤减,使患者的生存质量得到了显著的提高。

古今学者对于“三焦”结构的认识虽多有争议,但对其“水谷之道路,气之所终始”以及“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”等功能、行为特征的认识基本上是一致的。正如《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》所言:“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之腑,总领五脏、六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通,则内外、左右、上下皆通也。其于周身灌体,和调内外,营左养右,导上宣下,莫大于此也”。陈师在临证中,亦非常重视三焦气化功能的维护,并提出“少阳枢机” 是三焦气化功能得以维系的关键所在。

“少阳”在《黄帝内经》中的含义有三:一言阳气之多少,《素问·阴阳类论篇》云“一阳为游部。……一阳者,少阳也”;二言手少阳三焦和足少阳胆之经脉;三言脏腑,是指胆腑与三焦腑。概而言之,少阳是人体之阳气出入游行的场所,散于全身,发挥温和煦养各部的功能,以上下内外疏通畅行为宜,郁滞则为害;手少阳三焦经从上向下纵贯上、中、下三焦,足少阳胆经属胆隶肝,肝胆相合主疏泄,调畅气机。可见少阳气机实为全身气机升降之枢纽,其在结构上外应腠理而通于肌肤,内连膈膜而包裹上下诸脏,在机能上主持枢机,协调诸脏之气及一身水火的升降出入。在临床实践中,陈师以和解少阳的代表方剂———小柴胡汤为主方加减出入,每获良效,正是“少阳证治关乎三焦之腑,柴胡之剂贵在转运机枢”这一独到见解的有力印证。

针对IgA肾病,尤其是中重证IgA肾病的核心发病机制为三焦气机水火交织纷纭这一重要认识,陈师集调畅气机、益气活血、清热利湿诸法于一方,宗小柴胡汤本义,博观约取,创制新方,冠名“肾和”,即是通过斡旋三焦、燮理水火,以期拨乱反正、重达新的阴阳对立统一的和谐关系。全方以柴胡、黄芩、枸杞、菊花、白术、白芍等药味组成。方中以柴胡为君,借其辛平升发之性,既舒利胆腑,更畅达三焦,使转枢利、气机和、膜腠畅,则元气得以伸张,郁邪得以外达;臣以黄芩,借其苦寒之性,清理郁积之相火;再佐轻清之菊花疏散上焦之热;配白芍益阴柔肝, 《药类法象》云其为补中焦之药,更因其能停诸湿而益津液,以使小便自行,再合白术温中健脾以化中焦之湿,共成治理中焦之态势;辅用甘平之枸杞,补肾益精, 养肝补血,以安下焦之虚亏。全方寒温并用、攻补兼施,顾及三焦,而重在通达气机以疏解上中之郁结,和解少阳而重开滞堵之枢机。

临证中更圆机活法,随症化裁,巧以变通:有湿热之象显著者,加用苍术、薏苡仁、猪苓、茯苓等清利湿热、淡渗水湿;有脾肾虚损之证显著者,重用黄芪、山药、黄精、杜仲、巴戟天、山茱萸等健脾益肾;治疗全程,尤重活血化瘀之法,常以葛根、川芎、芍药等品为必备;更伍大黄,可行滞以活血,而终成逐瘀散结之功。

综观全方应机立法,相反相成,调畅气机,和解少阳,益气活血,健脾益肾,协同达到疏利膜腠以和表里,燮理水火以平寒热,扶正祛邪以衡虚实之目的。其治在少阳,功在三焦;拨逆乱而归正途,畅郁滞以期调达,终使气化行而水道通,水湿归渠,血行脉内,湿热瘀毒之胶结随之而解。

3　典型病例

干某某,女,43岁。于2007年6月11日初诊。患者于2005年7月体检时发现尿蛋白(+++),血肌酐(Scr)72.0μmol/L,未引起重视。 2006年7月复查Scr 348.0μmol/L;血红蛋白(Hb)106 g/L;尿蛋白(pr)(+++),红细胞(RBC)(++);24 h尿蛋白定量为3.8 g。遂至沪上某三甲医院就诊,予行肾活检术,病理报告提示:IgA肾病晚期,13个肾小球中9个小球性硬化,2个小球节段硬化。给予每日静脉冲击甲基泼尼松龙200 mg,连续治疗3 d后改为泼尼松20 mg每日口服,同时予前列地尔注射液静脉滴注。因疗效不明显,3月后逐渐撤减泼尼松直至停用。此后予开同、潘生丁、叶酸、生血素、碳酸氢钠片、碳酸钙片等对症治疗。患者肾功能未得到有效控制,2007年6月9日查:Scr 406.0μmol/L,尿素氮(BUN)19.0 mmol/L,尿酸(UA)512.0μmol/L;Hb 110 g/L。为寻求进一步治疗,慕名来陈师处就治。来诊时症见疲乏无力,腰膝酸软,时有头晕,纳食不香,夜尿1~2次,大便每日1行,质偏硬,夜寐尚安。查舌质偏红,舌苔薄黄,脉象细弦。证属浊毒壅塞三焦,气虚血瘀。治以斡旋三焦,补肾活血,佐以泻浊。处方如下:柴胡9 g,黄芩12 g,白术12 g,白芍20 g,枸杞子15 g,菊花12 g,黄芪30 g,葛根15 g,川芎15 g,黄精20 g,杜仲15 g,金蝉花15 g,积雪草30 g,制大黄15 g,藤梨根30 g。

服中药65剂后于2007年9月24日复诊,复查Scr 350.0μmol/L,BUN 21.3 mmol/L;Hb 114 g/L;尿常规:Pro(+),RBC(-);B超提示双肾体积较正常值略小,右肾86 mm×43 mm×41 mm,左肾93 mm×40 mm×36 mm。诉腰酸,夜尿1次,24 h尿量约2000 ml左右,大便略干,日行1次。舌质略红,苔薄。血压135/90 mmHg。各项指标均较前好转,继以原意治疗并酌加补肾养血之品,桑螵蛸15 g,鸡血藤30 g,巴戟天15 g。

1 月后复诊,诉咽部不适,痰黏难咯,晨起刷牙时有恶心感,时感疲倦。舌质偏暗,苔薄黄,脉细。复查肾功能:Scr 376.0μmol/L,BUN 17.0 mmol/L,UA440.0μmol/L;尿常规:Pro(+),RBC(-)。证属湿热不清,气机受阻,三焦不利,再予清利三焦,调畅气机,佐以清肺化痰之法。处方:柴胡9 g,黄芩12 g,白术12 g,白芍20 g,枸杞子15 g,菊花12 g,黄芪30 g,葛根15 g,川芎15 g,黄精20 g,杜仲15 g,蝉花15 g,积雪草30 g,制大黄15 g,半夏10 g,陈皮6 g,象贝9 g,桑白皮30 g。

上方服用1月后晨起恶心已除,但黏痰未化,口淡无味,大便溏薄。舌质暗,苔薄腻微黄,脉细。复查Scr364.0 μmol/L,BUN 23.1 mmol/L,UA 494.0μmol/L;尿常规:Pro微量,RBC(-)。热象渐平,湿浊未清。酌加行气化湿。处方:柴胡9 g,黄芩12 g,白术12 g,白芍20 g,菊花12 g,黄芪30 g,葛根15 g,川芎15 g,黄精20 g,杜仲15 g,蝉花15 g,积雪草30 g,制大黄15 g,紫苏15 g,川朴花6 g。

至2008年3月4日复诊时,上方坚持服用3月,症情平稳,咽中黏痰减少,无恶心不适,大便渐实,日行1~2次,尿量可,夜尿2次。舌质偏暗,苔薄微黄,脉细。查:Scr 330.0μmol/L,BUN 23.7 mmol/L,UA459.0μmol/L。效不更方,继续巩固治疗。

此后患者以上方加减服用,2008年8月随访肾功能:Scr 306μmol/L,BUN 22.1 mmol/L,UA 415.0μmol/L。症情平稳,目前仍随访治疗中。