朱琦

湘雅萍矿合作医院骨科 (337000)

摘要： 目的 应用锁定钢板微创技术治疗老年人肱骨近端骨折，探讨其疗效。方法 应用锁定钢板微创技术治疗老年人肱骨近端骨折。结果 全部12例病例，随访4～24个月，平均8个月， 骨折均愈合，所有患者均能完成日常生活动作。按Neer2005标准评分：：优8例， 良2例，中2例，优良率为83.33%，患者主观满意率为90%。结论 锁定钢板微创技术治疗老年人肱骨近端骨折，是一种安全、有效的生物学固定方法，具有创伤小、骨折固定牢靠、骨折愈合快、手术并发症少等优点。

关键词: 锁定钢板 微创 肱骨近端骨折

肱骨近端骨折临床治疗困难，其解剖结构复杂，没有标准的术式，临床治疗效果不理想。无论是非手术治疗还是传统切开复位手术治疗，继发性的肩关节挛缩、关节僵硬是其常见的并发症。肱骨近端骨折占全身骨折的4～5%，在中老年患者发病率较高。2008年6月～2010年1月，我院采用肩峰下前外侧经三角肌入路，肱骨近端锁定钢板固定治疗老年肱骨近端骨折12例，术后功能恢复满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组12例中男5例，女7例; 摔伤10例， 车祸伤2例;年龄56～79岁。根据Neer分型：二部分骨折4例，三部分骨折11例， 四部分骨折2例，所有病例无神经损伤表现。

1.2 手术方法

伤后至手术时间5-7天，采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，仰卧位或沙滩椅体位。取肩峰下前外侧纵形切口(5 cm)钝性劈开三角肌(长度不超过5 cm)，将分开的三角肌向两侧牵开显露三角肌下囊，纵形切开三角肌下囊暴露肱骨大结节及骨折端，在x线机透视下行关节囊外撬拨和手指推压骨折块的方法使肱骨头骨折块初步复位或使移位的肱骨头处于正常的解剖位置，不稳定者进行克氏针临时固定。在三角肌下肱骨骨膜上向肱骨远端做潜行隧道，选择适当长度的肱骨近端锁定钢板经三角肌切口插入，近端于肱骨大结节上，顶点与大结节顶点齐平，远端皮肤做1.5 cm左右的接应切口以显露接骨板远端，此时用克氏针将接骨板近端暂时固定并使之与肱骨大结节贴服，然后进一步牵引复位注意肘关节屈曲外旋，保证 30～40°后倾角，这样可使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置上。C型臂X线机透视下证实骨折端对位对线可，接骨板贴服良好后，接骨板近侧端使用钻头导向器做引导，钻头预钻孔，注意不要钻透肱骨头关节面，测深后选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁定(一般3、4枚锁定螺钉)，应用同样的锁定方法，接骨板远端选用3、4枚锁定螺钉双皮质固定。C型臂X线机透视下证实骨折复位佳、内固定可靠、肩关节被动活动无障碍，冲洗止血后，逐层闭合切口。

2 结果

本组手术时间70-140min(平均80min)，术中出血200—500ml，无输血。术后x线片示骨折对位均良好，钢板螺钉位置好，术后10～12天拆线，切口一期愈合。随访4～24个月，平均8个月， 骨折均愈合，未发生神经血管损伤，10例无肩痛，2例偶有肩痛，所有患者均能完成日常生活动作。按Neer2005标准[1]评分：优8例， 良2例，中2例，优良率为83.33%，患者主观满意率为90%。

3 讨论

3.1 老年肱骨近端骨折的治疗

肱骨近端是肩关节的重要组成部分，也是老年人常见的骨折部位， 随着人口老龄化，肱骨近端骨折发生率呈上升趋势，骨折多呈粉碎状。治疗肱骨近端骨折面临的困难较多，如：骨质疏松、复位困难、骨块皮质薄、固定失败、关节僵硬、肱骨头坏死。治疗肱骨近端骨折的手术方法有4种。①针钉固定：经骨缝合，克氏针、镙钉稳定性差;绞锁髓内钉干扰肩关节功能。经皮针钉固定仅适宜两分或简单的三分骨折。②传统钢板：“T”型钢板、三叶草及解剖型钢板，不满意率高达50%。胸大肌三角肌入路，骨折端广泛的暴露固定，对肱骨头血运破坏大，且易造成粘连。并发症包括螺钉松动脱落、骨折再移位、肱骨头坏死、关节僵硬、感染等。③半肩置换：手术难度大，缺乏系统训练，疗效不理想。手术技术要求高，术后效果差异大， 缺乏系统康复训练， 疼痛消除、功能差， 年龄仍然是重要因素。④锁定系统：锁定钢板，LPHP、Philos，愈来愈引起重视。螺丝钉与接骨板具有成角稳定，无需精确的预弯，对骨外膜的损伤更小，稳定性和生物学环境占优势。

根据老年人肱骨近端骨折的特点，文良元[4]等认为老年肱骨近端骨折的治疗需根据患者情况选择治疗方法，虽然四部分骨折内固定术后效果欠佳，但对因各种原因不能行关节置换的老年患者，治疗的关键是减少损伤、坚强固定、缩短制动时间和早期功能锻炼从而提高手术效果，活动范围正常或接近正常的肩关节。良好的内固定，放置后不进一步破坏骨折端的血运，可早期进行邻近关节的功能锻炼。肩关节手术后早期和全面的康复训练直接关系到治疗的效果。

近年来，AO/ASIF设计的新一代肱骨近端锁定接骨板在固定的稳定性和保护骨折的生物学环境具有明显的优势，逐渐被国内外学者接受并在临床中得到了广泛的应用，被认为是微创钢板接骨技术(MIPO) [5]的最佳选择。但回顾相关文献，发现在应用过程中，过多强调和依赖的是钢板自身生物学和力学的优势，而忽略了手术治疗的微创理念和肩关节的解剖生物学特点，其结果仍难以令人满意。

3.2 老年肱骨近端骨折微创治疗的初步认识

对于复杂肱骨近端骨折的手术治疗，无论是传统接骨板还是锁定钢板的植入经三角肌胸大肌入路依然被国内外学者所采用。但是，采用此入路结合钢板固定处理复杂肱骨近端骨折存在着许多问题。首先，丰厚的三角肌和胸大肌限制了肱骨近端外侧和后部分的显露，影响后上方肱骨大结节骨折部分的复位及固定;其次，要想得到良好的复位及钢板固定必须离断三角肌前缘和骨折前方的广泛松解，而这种暴露随时都有可能损伤邻近的肌皮神经、腋神经、旋肱前动脉及骨折块的微小血管，增大了骨折后肱骨头缺血和坏死的概率;另外，三角肌的前缘离断肩关节的前屈及上举力量将会减弱，再者创伤过大，即使有了锁定钢板的坚强固定，术后肩关节前方肌群的肿胀、疼痛、粘连也会影响早期的康复训练，干扰了肩关节功能的恢复。近年来，Lau TW 等[6]通过经皮微创固定治疗17肱骨近端骨折，取得良好效果。其方法是做一个小切口，建立皮下隧道，用间接复位技术使骨折复位并进行钢板内固定。比现行的标准外科手术具有更小的手术切口，更佳的内环境稳定状态，更轻的全身反应，更少的瘢痕愈合，更短的恢复时间和更好的心理效应。应用微创技术治疗肱骨近端骨折，无疑也是遵照微创原理，尽可能保持骨折处软组织的完整性，减轻手术打击，术后患者愿意早期功能锻炼。肩关节外侧经三角肌入路治疗肱骨近端骨折在国内外已有报道，当然，由于肱骨近端解剖结构的特殊性，外侧微创置入钢板时会面临损伤神经(腋神经)的风险。但我们认为只要熟悉肩关节外侧的解剖结构，选择恰当的手术途径，保持钢板在肱骨近、远端前外侧跨越腋神经界面操作、复位固定是安全的。Gardner[7, 8]等通过对于大量尸体解剖和相关资料表明，在肩关节的前外侧做皮肤切口，自肩峰向下沿三角肌肌纤维方向纵向劈开三角肌，只要分离的长度不超过6cm，就不会伤及腋神经，也就不会影响三角肌前部和中部肌纤维的收缩功能。整个手术复位固定大多在关节囊外间接进行，即使遇到个别骨折块翻转间接复位难以成功的，也仅作有限关节囊切开撬拨复位，不需要广泛暴露就可以完成手术操作，因此，这样的微创切口完全可以达到骨折复位固定的目的。在手术治疗过程中我们采用肩峰下前外侧入路直接显露骨折干骺端及移位的肱骨大小结节，这样利于手法推压移位的大小结节骨块和间接撬拨肱骨头复位。另外，充分利用干骺端韧带牵拉复位的原理进行复位，严禁避免切开关节囊对肱骨头用拼积木的方式进行复位，尤其是Neer三部分、四部分骨折，这对于保存肱骨头血供非常重要。原则上要求达到对位对线解剖复位，如在具体操作中遇到操作困难时，优先考虑对线复位，手术的关键是将移位的结节骨块与肱骨头及干骺端骨块复位固定。老年肱骨近端骨折因涉及干骺端和骨质疏松等问题，常会发生骨量缺失，影响固定的稳定性，植入人工骨或自体骨给予支撑也便于螺钉的锁定。鉴于桥接钢板的弹性固定原则，结合锁定接骨板稳定性的生物力学优势，一般选择偏长的接骨板跨越干骺端骨折部位，在骨折的远近端锁定螺钉固定，一方面使接骨板不接触骨折端骨膜，有效保护了骨折端的血运，有利于骨折愈合;另一方面跨越了腋神经界面进行操作，有利于防止腋神经的损伤。传统上在接骨板骨干部推荐使用单皮质锁定螺丝钉固定，这样在特别是使用自钻、自攻型锁定螺丝钉时可以很方便地将螺丝钉拧入。然而我们认为在疏松的肱骨骨质推荐进行锁定螺丝钉双皮质固定，这样可以达到更好的把持力以对抗扭转应力，有利于术后的早期功能锻炼。

综上所述，我们认为采用锁定钢板微创技术治疗老年人肱骨近端骨折，是一种安全、有效的生物学固定方法，具有创伤小、骨折固定牢靠、骨折愈合快、手术并发症少等优点，随访结果满意。

参考文献：

[1] Boileau P, Watkinson D, Hatzidakis AM, Hovorka I. Neer Award 2005: The Grammont reverse shoulder prosthesis: results in cuff tear arthritis, fracture sequelae, and revision arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2006. 15(5): 527-40.

[2] 王冠军，张春才，许硕贵，等. 肱骨近端骨折的治疗进展[J]. 国外医学 骨科分册， 2004,25(4):216-218.

[3] 刘阳，汤欣，李正维，等.锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折[J] 中国骨与损伤杂志2006:21(5):395-396.

[4] 文良元，薛庆云，黄公怡 老年肱骨近端骨折的内固定治疗[J] 中华骨科杂志 2004,24(11):641-644.

[5] 安智全，曾炳芳，王烨明，等. 用MIPO技术治疗肱骨中下段骨折的解剖及初步临床报告[J] 中华手外科杂志2006,12(6):336-338.

[6] Lau TW, Leung F, Chan CF, Chow SP. Minimally invasive plate osteosynthesis in the treatment of proximal humeral fracture. Int Orthop. 2007. 31(5): 657-64.

[7] Gardner MJ, Griffith MH, Dines JS, Briggs SM, Weiland AJ, Lorich DG. The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res. 2005. (434): 123-9.

[8] Gardner MJ, Voos JE, Wanich T, Helfet DL, Lorich DG. Vascular implications of minimally invasive plating of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma. 2006. 20(9): 602-7.