甲状腺激素与糖代谢的关系如何呢?糖尿病和甲状腺疾病是最常见的内分泌系统疾患，早在 1979 年就有文献报道了二者之间的关联。一方面，甲状腺激素能够调节碳水化合物的代谢及胰岛功能;另一方面，糖尿病在一定程度上也对甲状腺功能产生影响。糖尿病与甲状腺疾病的关系是目前研究的热点，二者之间的关联是一系列信号转导通路相互作用的结果，其中 1 型糖尿病及自身免疫性甲状腺疾病另与遗传易患性相关。现就甲状腺功能与糖尿病的关系加以简要论述。

一、流行病学研究进展

甲状腺功能异常十分常见。在英国北部开展的 Whickham 研究结果显示，成人甲状腺功能异常的患病率为 6.6%。美国开展的“第三次全国健康与营养调查”(NHANESⅢ)对 17353 名受试者进行调研后发现，其甲状腺功能减退症的患病率为 4.6%，甲状腺功能亢进症的患病率为 1.3%。我国农村地区甲状腺疾病流行病学调查结果显示，在不同碘摄入量地区甲状腺功能亢进症的患病率为 1.2%～2.0%，甲状腺功能减退症的患病率为 0.3%～2.0%，亚临床甲状腺功能亢进症和亚临床甲状腺功能减退症的患病率分别高达 3.9% 和 6.1%。糖尿病的患病情况同样不容乐观。NHANESⅢ的研究人员测定了受试者空腹血糖后发现，14% 的受试者患有糖尿病或存在空腹血糖调节受损。2007 至 2008 年在我国 14 个省市开展的流行病学调查结果表明，我国 20 岁以上人群糖尿病的患病率高达 9.7%，糖尿病前期的患病率更高达 15.5%，由此推算，中国目前有 9240 万成人患有糖尿病，中国已成为糖尿病患病人数最高的国家。多项研究表明，糖尿病患者甲状腺功能异常的患病率高于普通人群。Perros 等研究发现，糖尿病患者甲状腺疾病的患病率为 13.4%，其中女性 1 型糖尿病患者甲状腺疾病的患病率最高(31.4%)，男性 2 型糖尿病患者甲状腺疾病的患病率最低(6.9%)。另 2 项研究结果显示，2 型糖尿病患者甲状腺功能异常的患病率可达 12.5%～16.0%。1 项针对 1 型糖尿病患者的研究显示，23.4% 的患者甲状腺过氧化物酶抗体呈阳性，7.8% 的患者甲状腺球蛋白抗体呈阳性。Eisenbarth 和 Gottlieb 发现，自身免疫性甲状腺疾病和 1 型糖尿病之间的联系与 APS3 基因变异相关。2010 年发表的一篇荟萃分析纳入了全部有关糖尿病患者甲状腺功能异常患病率的研究，发现在 10920 例糖尿病患者中，甲状腺疾病的患病率为 11%，1 型和 2 型糖尿病患者甲状腺疾病的患病率无明显差异，女性糖尿病患者甲状腺疾病的患病率是男性的 2 倍。

二、甲状腺激素与糖代谢的关系

甲状腺激素通过多种机制调节葡萄糖代谢。很早以前人们就认识到，甲状腺功能亢进症会加重高血糖，可能与以下因素有关：(1)甲状腺功能亢进时胰岛素半衰期缩短，这种改变继发于胰岛素降解速度加快及无生物学活性的胰岛素前体增加。在未经治疗的甲状腺功能亢进症患者中，可见到其餐后胰岛素原水平增高及 C 肽与胰岛素原比值降低，这进一步提示甲状腺功能亢进时机体存在胰岛素原加工障碍。(2)甲状腺功能亢进时，过量的甲状腺激素可增加肠道对葡萄糖的吸收。(3)甲状腺功能亢进时，甲状腺激素增加肝细胞膜葡萄糖转运体 2 的浓度，葡萄糖转运体 2 是肝脏最主要的葡萄糖转运体，其浓度增加可导致肝糖输出增加，进而引起血糖增高。(4)甲状腺功能亢进时，甲状腺激素增多，促进儿茶酚胺介导的脂肪分解，导致游离脂肪酸产生增多，进而刺激肝糖生成。(5)甲状腺功能亢进时，葡萄糖无氧酵解增加，其产物乳酸进入柯氏循环，骨骼肌细胞通过糖酵解分解葡萄糖或糖原获得能量，其产物丙酮酸转化为乳酸，后者通过血液流入肝脏，经过糖异生重新生成葡萄糖。葡萄糖会再次抵达骨骼肌，进一步增加肝糖生成。(6)甲状腺功能亢进时，机体可伴有生长激素、胰高血糖素及儿茶酚胺水平增高，进一步影响糖代谢。

甲状腺功能减退症同样对糖代谢产生影响，其机制包括以下几个方面：(1)甲状腺功能减退时，肝脏葡萄糖生成速率降低，这可解释为何伴有甲状腺功能减退症的糖尿病患者胰岛素需要量减少。(2)甲状腺功能减退时，胃肠道对葡萄糖的吸收明显减低。(3)甲状腺功能减退时，外周组织对葡萄糖的利用减少，但葡萄糖刺激的胰岛素分泌有所增加，机体存在一定程度的胰岛素抵抗。

三、促甲状腺激素与糖代谢的关系

甲状腺激素的增多和减少均会对葡萄糖代谢产生影响。目前，有关促甲状腺激素对糖代谢影响的研究为数不多，得出的结论也不尽相同。Maratou 等研究了甲状腺功能减退症及亚临床甲状腺功能减退症患者胰岛素抵抗水平，结果显示，甲状腺功能减退症组和亚临床甲状腺功能减退症组均存在胰岛素抵抗，其机制可能与葡萄糖转运体 4 易位相关，这种易位进一步导致葡萄糖转运率降低。另有研究者对 1581 名甲状腺功能正常者进行了横断面研究后发现，促甲状腺激素与稳态模型胰岛素抵抗指数呈正相关。我国学者进行的 1 项横断面调查结果显示，代谢综合征组促甲状腺激素水平明显高于非代谢综合征组，提示促甲状腺激素水平增高可能是代谢综合征的危险因素;校正性别、年龄、体质指数后，正常血清促甲状腺激素水平与稳态模型胰岛素抵抗指数或血糖水平无关。Erdogan 等的研究提示，与对照组相比，甲状腺功能减退症组和亚临床甲状腺功能减退症组代谢综合征的患病率增高，但亚临床甲状腺功能减退症组稳态模型胰岛素抵抗指数及血糖水平与对照组相近。促甲状腺激素对糖代谢的影响及其确切机制尚待进一步研究加以证实。

四、糖尿病患者甲状腺功能筛查

已有研究表明，甲状腺功能异常与糖尿病相关。是否应在糖尿病患者中进行甲状腺功能筛查目前已进入学术界讨论范畴。已有指南提出，应在新诊断的糖尿病患者中进行基线甲状腺功能筛查;英国甲状腺学会指出，新诊断的糖尿病患者基线时还应筛查甲状腺过氧化物酶抗体水平，且每年均应监测甲状腺功能。值得强调的是，上述指南给出的建议仅针对 1 型糖尿病患者，2 型糖尿病患者只有在怀疑存在自身免疫性甲状腺疾病时才建议行甲状腺功能测定。也有学者认为，对于 50～55 岁的高危人群，尤其是伴有提示性症状、自身抗体滴度增高或血脂异常时，应进行甲状腺功能监测。对于孕妇而言，无论是糖尿病还是甲状腺功能异常均会对母体及胎儿产生影响。有报道称，伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体水平的孕妇更易罹患妊娠糖尿病;但是，也有学者在对 619 名非糖尿病妊娠妇女进行观察后发现，甲状腺过氧化物酶抗体并不是妊娠糖尿病的危险因素。

五、二甲双胍与甲状腺功能的关系

二甲双胍是一种常用的口服降糖药，被某些糖尿病指南列为一线用药，它可通过激活腺苷酸活化蛋白激酶抑制肝糖输出。近来，研究人员在大鼠的研究中发现，二甲双胍可以通过血脑屏障，其在下丘脑中的浓度与其在血清中的浓度相当，而其在垂体中的浓度进一步增高。1 项小型研究显示，二甲双胍可抑制垂体促甲状腺激素分泌，且不引起甲状腺功能亢进症，也不对三碘甲状腺原氨酸和甲状腺素产生影响。另一些回顾性研究发现，合并甲状腺功能减退症的糖尿病患者在接受左甲状腺素钠替代治疗的基础上应用二甲双胍治疗 3 个月后，血清促甲状腺激素水平较基线时明显降低。二甲双胍对甲状腺功能减退症患者促甲状腺激素分泌具有抑制作用，这种抑制作用是独立于左甲状腺素钠的，且未对甲状腺激素水平造成影响。停用二甲双胍 3 个月后，血清促甲状腺激素水平有所反跳。造成以上改变的机制尚不明确，有待进一步研究加以证实。

总之，甲状腺功能异常与糖尿病之间存在密切联系，甲状腺功能亢进症及甲状腺功能减退症患者甲状腺激素水平变化都会影响葡萄糖代谢，促甲状腺激素对血糖的影响尚无定论。糖尿病患者(尤其是 1 型糖尿病患者)应进行甲状腺功能及甲状腺过氧化物酶抗体滴度测定。二甲双胍能抑制甲状腺功能减退症患者血清促甲状腺激素水平，对甲状腺激素水平无影响。