多囊卵巢综合症及其诊断、临床应对、辨证论治及中医药结合治疗

一、概论

多囊卵巢综合征(Pcos)是导致女性无排卵或稀发排卵、不孕、高雄激素血症的常见疾病。Pcos影响着世界范围内5﹪-10﹪的育龄妇女，而其病理生理学尚不明确。是始于青春期延续至生育年龄的极为复杂、涉及到生殖内分泌、糖脂代谢的综合征。

二、发病机制河南省中医院中西医结合生殖中心·男科郑瑞君

Pcos 自1935年首次报道以来，迄今仍病因不明，其病理生理变化复杂，临床表现呈多态性，异质性。家系调查显示Pcos有遗传倾向性，又有研究认为，子宫内激素环境影响成年个体的内分泌状态，提示有非遗传因素作用。是多基因遗传性代谢性疾病，与遗传、饮食、运动、环境有关，是遗传和环境共同作用的结果。如果其中某一环节出现异常，即可出现恶性循环，最终导致卵巢高雄激素及排卵障碍。

Pcos出现病理生理变化主要包括生殖轴障碍和代谢障碍。

(一)生殖轴障碍：下丘脑-垂体-卵巢等轴功能异常。

主要表现在下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)脉冲频率增高，使LH分泌增加，卵泡膜及间质细胞增生，卵巢雄激素生成过多，过多雄激素在外周转化为雌酮，雌酮又刺激垂体使其对GnRH的敏感性增高，LH分泌更加增多，形成了恶性循环。由于雌酮腺外生成量无周期性变化，形成对下丘脑垂体异常反馈信号，导致无排卵及无孕酮对抗。相反，高脉冲频率的GnRH不利于FSH的合成和分泌，FSH分泌减少，卵巢颗粒细胞系统功能受阻，优势卵泡选择受阻。

(二)代谢障碍

1、选择性胰岛素对抗。外周组织对胰岛素(INS)糖代谢调节作用的敏感性降低，生物效能减弱，但对INS促分裂作用敏感性正常。近20年的研究发现，Pcos伴有明显的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，且随年龄增加而恶化，与高雄激素血症互为因果，形成恶性循环，为Pcos发病机制的重要因素，是 Pcos研究领域的最大突破之一。

2、高胰岛素血症导致卵巢雄激素过多，并协同改变卵巢胰岛素样生长因子(IGF)系统，使卵泡液中局部环境与正常排卵妇女闭锁卵泡相似，导致不能发育为优势卵泡。

3、生长激素(GH)轴功能异常。非肥胖Pcos患者GH脉冲振幅增加，刺激生成的胰岛素样生长因子-1(IGF-1)通过旁分泌作用于卵泡膜-间质细胞，与LH协同增加雄激素生成。相反，肥胖Pcos患者表现低生长激素状态，使脂肪分解受抑制，更加重肥胖。

4、血脂代谢异常。约40﹪的Pcos患者内脏型肥胖，血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低;不论有无肥胖，Pcos患者腹部皮下脂肪对儿茶酚胺抵抗，脂肪分解减低，但内脏脂肪分解却提高，引起游离脂肪酸增多，进而加重胰岛素抵抗。

研究显示，Pcos患者代谢综合征发生率比对照组增高11倍，达40﹪以上，Ⅱ型糖尿病增高3-7倍，冠心病、高血压、高脂血症的风险显著增加，子宫内膜增生及内膜癌的发病风险增加。

三、诊断

(一)临床表现

1.稀发排卵或无排卵 Pcos月经可表现为不规律，稀发或闭经。还有一些出血是不可预测的。规律月经的病史并不能排除Pcos的诊断，识别有无排卵很重要。多数Pcos患者月经紊乱可追溯到月经初潮并持续存在。

2.高雄激素临床表现 多毛、痤疮、脂溢性皮炎、毛孔增粗和雄激素性脱发是Pcos高雄激素血症常见的临床表现，并且可能是青春期女孩就诊的原因。多毛见于上唇小胡髭、乳晕、脐周、腹中线、四肢长毛。阴毛浓密达肛周，甚至大腿内侧。

3.不孕或不育 多为原发不孕，多因卵泡无法发育成熟而造成无排卵，或偶有排卵，高LH水平不利于受孕。或偶尔排卵发生受孕，但由于黄体功能不足出现自然流产而不育。

4.肥胖 肥胖患者超过20﹪-60﹪常呈腹部肥胖型。BMI(体重指数)=体重(kg)/身高(m2)。女性国人≤18.5过瘦;≥24超重;≥28肥胖。

5.黑棘皮症 是常在外阴、腹股沟、腋下、颈后等处皮肤呈灰棕色，片状角化过度，扪诊有绒毛感，是严重胰岛素抵抗的一种皮肤表现，但并非见于所有的胰岛素抵抗的病人。

(二)辅助检查

1、超声检查：一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的卵泡，或(和)卵巢体积增大(>10ml)阴道多普勒彩超测定Pcos患者卵巢间质的血流及血供，与正常妇女卵巢间质相比，血流明显丰富，子宫动脉的指数也比正常人为高。

2.生化指标

(1)促性腺激素失调，LH不低于8mIU /L时，LH/FSH>3为Pcos的激素诊断标准。

(2)性激素①雄激素升高是Pcos的一个主要特征。

②雌激素 Pcos的卵泡分泌的E2量相当于正常早、中卵泡期水平。但血清升高的雄激素在外周组织转变为E1，尤其是肥胖患者转变率更高，因此血E1/ E2浓度>1.

(3)高胰岛素血症 瘦的Pcos患者中高胰岛素血症约占30﹪，肥胖Pcos患者中则约75﹪.

(4)高泌乳素血症 10﹪-30﹪的Pcos患者有轻度HPRL血症。

(三)诊断标准：

由于Pcos的病因不清、临床表现具有高度异质性特点，使本病的诊断标准一直难以统一。2003年Pcos国际协作组在荷兰成立，并制定了“Pcos鹿特丹诊断标准。” Pcos国际协作组是欧洲人类生殖和胚胎学会(ESHRE)和美国生殖医学会(ASRM)在鹿特丹成立的。患者有以下3项的至少2项即可诊断为Pcos：(1)稀发排卵或无排卵。(2)临床或生化的雄激素过高症。临床雄激素过高症包括多毛、痤疮、男性化脱发;生化雄激素过高症或高雄激素血症包括高水平的循环血雄激素如完全睾酮、自由睾酮或自由雄激素指数或硫酸脱氢表雄酮。(3)多囊卵巢在超声下的改变，一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的小卵泡，和(或)卵巢体积增大，每侧>10ml。诊断时需排除其他疾病所致的高雄激素血症(如高泌乳素血症和甲状腺疾病，先天性肾上腺皮质增生，库欣综合症、雄激素分泌性肿瘤等。)在这一标准中，高雄激素血症可采用高雄激素症来替代，是经过大量临床实践得出来的，这也意味着在没有实验室检查的条件下，也可对 Pcos进行诊断，这无疑对发展中国家更为适用。

我国目前常用的诊断标准为：(1)月经异常。(2)血LH/FSH>2-3和(或)睾酮水平升高。(3)和(或)雄烯二酮水平升高。(4)E2水平相当于中卵泡期水平.(5)B超可见卵巢体积增大，包膜回声增强，卵巢四周散在多个(≥10个)囊性卵泡，直径2-8mm,间质回声增强。严格的诊断标准应具备以上的3项方可诊断为Pcos。

查血激素水平，应在取血前3个月未用任何激素类药物，于月经第3-5天的清晨取血。闭经患者，在B超未见直径≥10mm卵泡时取血。

超声检查在月经周期或黄体酮撤血的第3-5天进行。

四、临床应对

由于Pcos极大可能影响病人今后的生命质量，因此在治疗中应包含预防的概念，对不同年龄的患者按其情况不同采取不同措施。

青春期Pcos患者调节神经内分泌代谢或抗雄激素过高为主。调经，婚前多因为月经失调或痤疮就诊，应审核诊断，重在调经，治疗上先中医后西医或中西结合，并注重Pcos知识宣教。

中年期，已生育妇女，以调整卵巢功能，提高神经内分泌代谢功能，预防高血压(为正常妇女的8倍)、糖尿病(为正常妇女的6倍)、子宫内膜Ca及乳腺Ca(为正常妇女的2倍)，这部分病人由于对Pcos认识不足，近绝经期加之再不考虑生育问题，就诊率低，不能及时得到健康知识信息，及时预防上述疾病。

孕育期，有孕育要求而不孕者促使排卵受孕。

因不孕就诊者，其治疗分两期。前期调整内分泌同时诊治不孕因素(包括多方面因素)，后期诱排并助孕。

临床证实，经前期治疗后诱排周期妊娠率48﹪，无前期治疗直接诱排周期妊娠率31﹪。

(一) 前期治疗(基础治疗) 包括生活方式调整，降低体重，纠正T↑及胰岛素抵抗，一般需2-3个月经周期调整内分泌并排除或治疗其他不孕因素(包括男方检查及治疗)。初诊时根据病史体征疑诊为Pcos者应在月经来潮3-5天，阴超查ov无>10mmFC并排除早孕后，9点以前空服抽血查LH FSH E2 PRL T (三个月内未曾服用雌孕激素糖皮质激素及促排卵治疗者)IRT+OGTT，阴超检查。

1、肥胖者 降低体重，以耗能运动、低热量饮食、情绪的自我调控为主，禁止用减肥药，以免对性腺轴造成负面影响，4-12W后，随着体重降低，提高胰岛素的敏感性，胰岛素抵抗和HINS减轻，T↓，肥胖无排卵妇女体重减少不足10﹪时即有80﹪患者月经周期可改善，并可降低妊娠后并发症。

2、调整内分泌，降低T及LH

(1)抑制雄激素合成降低LH分泌

① 降低LH分泌 抑制卵巢T生成，周期性服用小剂量雌孕激素3-6个月。确诊后，月经期5天内者可立即治疗。停经者用黄体酮针20mg，qdⅹ5d，撤血第1天开始治疗。用药3-6个月抑制毛发生长和治疗痤疮、子宫内膜周期性剥脱，预防子宫内膜癌。

② 抑制肾上腺雄性激素生成，血皮质醇 55.8nmol/L,用地塞米松每晚0.25-0.5mg。

(2)抗雄激素治疗：

① 醋酸环丙孕酮：又称赛普龙。常与雌激素合用，如达英-35醋酸环丙孕酮2 mg，炔雌醇35ug(较妈富隆降雄激素作用更强)。

② 螺内酯50-200mg/d 2-6m 具有抑制卵巢和肾上腺生物合成雄激素，并在毛囊内竞争雄激素受体。

③ 氟硝丁酰胺，直接阻断雄激素受体，250mg，bid，效果优于螺内酯。

④ 芳香化酶抑制剂

a、来曲唑(佛龙)Mc3-7d 1.25—7.5mg/d,常用量2.5mg/d，不影响子宫内膜厚度。

b、阿纳托唑(瑞宁德) 1mg/d 。

⑤西咪替丁片 0.4g 日3次 口服。抑制二氢睾酮与雄激素受体结合，阻断雄激素。

(3) 降调节Gn↓ GnRH-a(类似物) 达必佳3.75mg 达菲林 3.75mg诺雷德3.6mg对要求生育而难于控制的高LH水平的Pcos患者，或伴子宫肌瘤或EMT者.

(4) 胰岛素抵抗者，胰岛素增敏剂 二甲双胍或噻唑烷二酮类，文迪雅(罗格列酮)4mg/d,艾汀(吡咯列酮)5mg/d。

服用二甲双胍250mg-500mg，tid po 3m，提高INS的敏感性，促使糖和脂肪代谢正常，排卵率10﹪-20﹪.若二甲双胍治疗效果不佳时，可加用噻唑烷二酮类。主要作用部位在脂肪组织，可提高骨骼肌等外周组织的胰岛素敏感性。

3、其他不孕因素的同步检查与治疗

于确诊或排除pcos后第一次月经干净3-7天时进行输卵管通畅性检查，于首诊时根据病史选择AsAb或不良孕产史方面检查，发现异常及时诊治。

4、男方检查AsAb，精液分析

5、治疗第3个周期时异常项目复查，于第4个周期男女双方均纠正正常后进入后期治疗。

(二)后期治疗(诱发排卵) 诱发排卵标准：En