合并阴道前壁脱的女性下尿路症状的诊治体会

张刘勇

(西安交通大学医学院附属西安高新医院，陕西，西安 710015)

摘要：目的：阴道前壁膨出属盆腔脱垂(POP)性疾病，探讨阴道前壁轻中度脱垂对女性下尿路症状的影响，以及手术解除阴道前壁脱垂，加强阴道前壁以恢复尿道走行角度，改善尿道张力，从而缓解女性尿道症状的可行性。方法：选取西安高新医院自2009年8月至2013年3月65例中老年女性，有长期尿频、尿急、排尿不畅，排尿后滴沥不尽，伴轻度压力性或混合性尿失禁等症状，膀胱镜下表现为尿道外口受脱垂的阴道前壁挤压向前上方抬高，尿道中段被牵拉向后下方，尿道内口后唇抬高，膀胱颈部后壁及三角区向阴道方向脱垂现象，尿流动力学检测多表现为膀胱逼尿肌压力增高，尿道关闭压降低，功能性尿道长度变短，尿流率降低等不稳定状态，但可排除神经原膀胱的患者，以F16气囊导尿管适当牵引，即可于阴道前壁处触及尿道内口及膀胱颈部，三角形或梯形切除脱垂的阴道前壁达尿道海绵体外，近端达尿道内口高度，远端达尿道近三分之二处，将两侧阴道前壁粘膜肌层纵行对位缝合，长度约3-4cm，改善尿道中部向后的弧度，加强尿道后壁强度，以适当增加尿道关闭压，延长功能性尿道长度，从而明显改善患者下尿路症状，提高生活质量。结论：此种术式简单易行，对于轻中度阴道前壁脱垂导致的因尿道形态改变、尿道压变化而导致的排尿费力并合并轻度压力性尿失禁以及其它下尿路症状女性下尿路症状的患者，通过切除脱垂之阴道前壁，以阴道自身组织加强尿道后壁，达到改善症状的目的。经过3月到3年的随访观察，效果肯定。但对于重度阴道脱垂或合并盆腔脏器脱垂的患者，则应选择更积极牢靠的方法加强修补。

Clinical analysis of female urethral syndrome with anterior vaginal wall cystocele

ZHANG Liu-yong, WANG Ke, CHENG Wei, WANG Ke, FAN Yu-hui

Department of Urology, Xi'an Gaoxin Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi'an,Shannxi, 710015.

[Abstract]Objective:Anterior vaginal wall cystocele is part of pelvic organ prolapse (POP). To study the security and feasibility of surgical treatment to improve female urethral syndrome. Methods: from Auguest 2009 to March2010 inXian Gaoxin Hospital 30 patients undergoing vaginal cystocelc repair with surgical treatment.We cut apart the submucosa of vaginal to the gap of submucosa tissue(outside of corpus spongiosum)，and cut off the tissue of anterior vaginal cystocele by triangle or trapezoid-shape, sew up mucosa, in order to resume traightness of urethra.

Results:The treatment is practical to ease the pressure on urethra , rebuild vaginal vestibule,improve the phenomenon of female urethral syndrome(FUS). There are no postoperative complications, no relapse within 2 years after operation and the sympton of incontience disappeared. It don’t influence autologous transplantatin.The long-term outcome of it is still in need of further exploration.

Key words: Anterior vaginal wall cystocele; Female urethral syndrome; Surgical treatment.

女性下尿路症状是一个长期困扰女性患者及泌尿外科医生的症候群。一方面它确实存在一系列的临床表现，严重影响患者的生活和心理健康，另一方面，这种疾患症状体征的多样性和不确定性，也是困扰泌尿外科临床医生的一个难题。

经过长期观察，一般认为，女性尿道综合症(FUS)的出现与反复尿路感染、慢性膀胱炎、尿道肉阜形成、尿道解剖变异、尿道狭窄、尿道旁腺感染、雌激素水平下降、阴道及前庭粘膜萎缩等多方面因素有关，而对与明确病因后而采取的针对性手术治疗[1]，往往会取得令医生和患者满意的疗效。

本院对于一种特殊类型的女性尿道综合症患者进行了针对性的分组治疗，取得了满意的效果，现介绍如下：

选取西安高新医院自2009年8月至2013年3月86例阴道前壁脱垂病人，均为年龄较大的经产妇，年龄35-70岁，病程3月到10余年，临床表现为反复的尿频、尿急，排尿欠流畅，排尿后有尿不尽感，部分患者同时出现急迫性或轻度压力性尿失禁表现。查体发现尿道外口发育基本正常，排除尿道狭窄、尿道肉阜、处女膜伞等异常。共同的体征表现为不同程度的阴道前壁脱垂，尿道外口受其影响往往向前抬高。术前常规行膀胱尿道镜检查，此类患者均同时存在以下特征：进镜时女性尿道的平直度明显改变为向阴道方向的弧形，尿道外口受脱垂的阴道前壁挤压向前上方抬高，尿道中段被牵拉向后下方，尿道内口后唇抬高，膀胱颈部后壁及三角区向阴道方向脱垂现象，并存在膀胱三角区慢性炎，常规局部病理提示慢性炎改变、粘膜鳞化或呈腺性膀胱炎改变，可在手术矫正时同时进行膀胱粘膜电灼术等治疗，伴有压力性尿失禁的患者均常规行尿流动力学检查，排除神经源性膀胱。

方法：常规硬膜外麻醉后，患者取截石位，首先通过电切镜进行膀胱内病变粘膜电灼术，将长期慢性刺激、感染诱发的病变粘膜予以电灼，范围可达整个膀胱三角区，深度达粘膜下即可，不必超过膀胱肌层表面。膀胱颈部抬高明显者，可给予局部电切，切断狭窄环。然后留置F16气囊导尿管，适当向前上方牵拉，此时可明显看到脱垂的阴道前壁范围。于尿道外口下方约2cm左右切开阴道粘膜达阴道粘膜下间隙即尿道海绵体外，注意不要损伤尿道海绵体，呈三角形[2]或梯形切除脱垂的阴道前壁，长度约3-4cm近端可达手指触及的膀胱内导尿管气囊处为宜。切除脱垂的阴道前壁时，要注意保留足够的组织使其可以对位缝合，而尺度为以手指感受导尿管未受到明显压迫。然后将两侧阴道前壁对位缝合，注意缝合时恢复尿道的平直度为宜。缝合完毕后，将导尿管平放，即可观察到阴道前壁回缩，而尿道的平直度已经恢复。术后留置导尿管，并阴道内填塞碘伏纱块。

结果：本组30例，手术过程均顺利，术后恢复顺利。填塞碘伏纱块1天后取出，手术后导尿管留置5-7天。术后患者排尿不畅及尿失禁现象均及时得到改善，但尿频、尿急、下腹憋胀不适的症状会持续一段时间，约1-2周到2-3月不等。过程中反复叮嘱患者做到去除尿路感染的诱因、减少局部刺激、避免过度劳累和憋尿、坚持每天一次的热水坐浴和每天多次的收腹提肛锻炼等。3月后常规进行查体及膀胱镜复查，尿道外口形状、尿道平直度及膀胱三角区形态均得到了很好的改善，随访两年无阴道前壁膨出复发，无尿失禁症状，病情恢复后对性生活有较大改善，患者的自觉症状得到令人满意的提高。

结论：女性尿道综合症(FUS)是女性泌尿外科一组常见的症候群[3]，常表现为尿急、尿频、排尿不畅、急迫性或轻度压力性尿失禁以及下腹憋胀不适等，1965年由Conined首先提出。以往多引起临床表现，按泌尿系统感染给予抗生素治疗，但疗效不佳，反复不愈。随着对泌尿外科查体的重视以及膀胱尿道镜、尿流动力学的逐渐开展普及，逐渐获得了一些独立诊断，如尿道肉阜、处女膜融合、膀胱过度活动症等，发病的诱因与炎症刺激、尿道梗阻、不稳定膀胱、性激素水平改变等有关。在分别针对性的给予手术矫治或药物治疗后，部分患者得到了满意的疗效。

本组从阴道前壁脱垂对于女性下尿路症状的影响做了一些观察和针对性的治疗，取得了一定的效果。在阴道前壁脱垂时，由于尿道受到压迫和牵拉，使尿道的通畅度和尿流角度受到了不同程度的影响，同时膀胱后壁伴随阴道前壁脱垂，亦向后下方脱垂，使排尿不畅的症状加重。继而因为尿液残留，局部不易清洁干燥及阴道分泌物污染等因素造成反复发作的尿道、膀胱炎症，导致膀胱三角区粘膜鳞化、腺样改变而需要进一步治疗[4]。而对于以泌尿外科症状为主翼现的阴道前壁脱垂，仅需切除脱垂的阴道前壁，改善尿道受到的压迫和牵拉，恢复尿道平直度，改善膀胱后壁脱垂现象，即可起到很好的治疗作用，有效缓解患者症状，不视为一种行之有效的针对性治疗方法。该术式实用性强，明显改善尿道受到的压迫和牵拉。

女性远端尿道生理结构及控尿机制相对简单，主要体现为黏膜的封闭尿道作用，中段尿道具有典型的括约肌构造(尿道壁横纹肌、平滑肌、尿道粘膜、尿道嵴等)，是女性尿道的主体部分(占据尿道全长的80%)担当控尿功能[5]。本组30例患者出院后常规热水坐浴及每天多次的收腹提肛锻炼，术后未出现排尿及控尿障碍。在实际治疗中，根据患者的不同病情亦可行“V-Y”式阴道前壁切开吻合，客观上延长了尿道外口与阴道口之间的距离，重建阴道前庭，大为减少尿道感染的发生几率，尿道症状改善明显[6]。

在进行这项治疗时，应同时注意到因为长期的反复炎症刺激造成的膀胱三角区慢性炎性改变及粘膜化生的发生，并同时给与恰当的治疗。本组30例术前均进行了膀胱镜检和膀胱三角区或组织检查，明确病理性质，并在手术时同时进行膀胱三角区病变粘膜的电灼治疗，从而在改善膀胱刺激症状，防止病变发展和复发方面做了努力，并取得了较好的效果。

阴道前壁脱垂往往是盆腔脏器脱垂的一个方面，所以严重的盆腔脏器脱垂有待于专科更专业的诊断和治疗。但是对于此类患者来说，长期的盆底肌肉锻炼，避免长时间腹腔压增加等诱发因素是简易而有效的预防手段。这一点必须向患者反复强调。

参考文献

[1] 童晓文.女性盆底功能障碍性疾病手术治疗的新观念[J].同济大学学报,2008，299230:1-3.

[2] 朱兰,朗景和,丁小曼,等.阴道“桥”试缝合术的应用.中华妇产科杂志,2005,4：859-860.

[3] 刘恩东.女性尿道综合症的治疗体会.中国现代药物应用,2010,4(10):87.

[4] 吴阶平.泌尿外科学.山东科学技术出版社,1993:15-778.

[5] 杜广辉.女性尿道解剖结构与临床.临床外科杂志,2012,18(11):721.

[6] 赵勇,冯进,周启筑,等.尿道口-处女膜成形术治疗尿道处女膜融合症[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(8):624-625.

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