从进入21世纪起，外科领域发生着巨大的变化，手术方式、治疗概念都发生了很大的转变，现在的外科，已经不仅仅是传统意义上的拿手术刀手术了，腔镜手术，经皮穿刺手术，甚至于不切开皮肤而去除病灶的手术出现了，其中腔镜手术发展异常迅速，现在已经是很成熟的手术方式了。

腔镜手术的发展，应该来说起源于泌尿外科的膀胱镜，开始时医生利用膀胱镜打孔进入腹腔观察病变，在后来就有了专业的腹腔镜手术器械。腔镜手术虽然起源于泌尿外科，但除了膀胱镜、输尿管镜、及基于两镜之上的治疗，如膀胱电切镜，输尿管镜下的碎石等，腹腔镜在泌尿外科的发展起步晚，发展慢，在中国最早在北大医院及其他一些医院有所尝试，但后来均停止不前了，人们因为技术的原因没有看到腹腔镜在泌尿外科的优势所在。真正让中国泌尿外科腹腔镜发展的，使其手术成为简捷、方便，具有巨大优势，并让泌尿外科腹腔镜在中国推广的，不得不提武汉同济医院泌尿外科，其在2000年在中国掀起了泌尿外科腹腔镜热潮，对中国泌尿外科手术的变革提前来临并普及起到了根本的作用。

腹腔镜手术用打孔的方法，放入观察镜和操作器械，在镜子的观察下利用腹腔镜器械进行手术。因为是打孔的方法进入手术部位，所以切口更小，0.5-1.5cm，有时需要扩大切口取出标本，同时，不切断或少切断肌肉，这样术后患者恢复更快，外表美观。但，我们追求微创、小切口、美观，不能以牺牲治疗效果，牺牲肿瘤手术的切除彻底度为代价。因为腹腔镜有5-10倍的放大作用，所以观察组织更加清晰，手术会更加精细，应该取得更好的手术效果;出血应该更少，肿瘤切除应该更加彻底，手术并发症应该更少，这是利用腹腔镜，和追求微创的主要目的，如果连开放手术的效果都达不到，我们的微创即没有意义!但在刚开始腹腔镜手术的单位，由于操作的不习惯，可能在手术过程中或让手术打折扣。我从2000年开始涉及泌尿外科腹腔镜手术，在北京地区属于最早开展泌尿外科腹腔镜者之一。从3 岁小孩的肾盂输尿管成形，到85岁的肾癌根治手术，各种年龄的各种手术，均有涉及，实践证明，在技术熟练的情况下，泌尿外科的腹腔镜是微创、有效，比开放具有巨大的优势的手术方式，是值得推广的。

以前，为了医治患者身上一颗小小的肾结石，泌尿外科医生不得不采用长达20-30cm的腰部切口进行取石，常常需要剖开肾脏，甚至先切下肾脏取石后再植回去，带给患者很大的创伤。因此长期以来，泌尿外科医生不断试图采用最小创伤办法来治疗传统疾病，并做出了许多的努力。1976年经皮肾镜取石术建立，并作为一种取代开放手术的方法广泛传播。但后来因为传统的达到36 F的粗大穿刺通道，常常导致难以控制的大出血，经常发生切除肾脏，甚至死亡的并发症，经皮肾镜发展遇到困难。后来中国南方，开始了16-18 F微通道的经皮肾镜，由于通道小，损伤及出血少，为经皮肾镜的发展作出了很大贡献。但微创通道亦有其局限性，视野局限，碎石较慢。21-24F的标准通道的兴起，是近一两年开始的，其视野宽阔，加上碎石器械的更新，使碎石迅速，清石干净。而通道又不如传统的通道大，并发症相对较少。在临床应用上，经皮肾镜在处理复杂性的肾结石方面，具有开放手术不能替代的独特优势。目前已经成为体外碎石解决不了的肾结石的首选治疗方式。在诊断和处理不明原因出血、上尿路肿瘤、UPJ狭窄等也显示了其优越性。我从2004年开始作经皮肾镜手术，经历了微创通道手术，并早早过渡到了标准通道手术，利用最先进的碎石设备。目前治疗了各种情况的复杂结石，包括输尿管上段的狭窄切开，未出现1例严重并发症。

对于小肾癌，小于4cm，一些良性肾脏肿瘤，尤其对于身体情况不能耐受大手术的患者，可以首选局麻下行经皮穿刺射频消融术，用0.5cm的切口即可，其利用高温，将肿瘤细胞杀死，液化吸收，可以达到和开刀同样的治疗效果，但创伤却非常微小，对于高龄及合并心脑血管并发症的患者，即使是比较大的肿瘤，也是合适的手术方式。该方式也可用于前列腺增生及前列腺癌的治疗，相对于放射性治疗，射频消融没有放射损伤及放射性损伤导致其他部位癌症发生的风险。

高能超声聚焦，是通过皮肤将高能量的超声聚焦到肿瘤的部位，产生高温，将肿瘤细胞杀死，液化吸收，纤维化。但这种方式，不同产地的机器其产生的温度能否达到治疗的高度不是很确定，其用于泌尿系统肿瘤的治疗尚处于不太明确阶段。

最后再次强调，不管什么微创方式，追求微创是我们的目的，但微创仅仅是一种手段，我们真正的目的是要治疗我们的疾病，我们不能因为追求微创而让我们的手术目的和效果打折扣，而应该做得更好!这对我们的医生，是应该永远存在内心的责任和告诫!

病例实例分析：

1，经皮肾镜治疗有手术史的肾结石及输尿管上段狭窄 既往有过手术史的肾盂输尿管交界处狭窄的患者，或输尿管狭窄切开取石术后的患者，如果再次出现输尿管狭窄，以前都是选择再次开放手术。但因为有手术史，正常的解剖结构消失，周围纤维粘连，给手术增加了很大的困难，对患者的伤害增加，而偏偏成形手术是要求很精细的手术，所以在这种情况下手术，再次狭窄等手术失败的机率增加。今年5月，我收治一内蒙古的男性患者，半年前在当地医院进行了开放手术输尿管肾盂切开取石，但近期复查，发现结石残留，并出现肾盂输尿管交界处狭窄，肾积水。来我院治疗，用经皮肾镜的的方式，钬激光碎石及取石手术，然后下行找到输尿管，见到肾盂输尿管连接部的狭窄，镜子不能通过。遂利用特殊的专用电切刀，顺输尿管外侧切开输尿管见到脂肪，见输尿管切开充分，肾镜可以轻易通过，遂放置两根双J管，以防止切开的输尿管再次闭合。手术顺利，创伤极小，相对于开放手术，其优势是无法比拟的。连周围看手术的几个医生，都不停的惊叹这种手术方式。术后3月患者拔除双J管，输尿管通畅，肾积水消失。经验：一般复发的或术后的输尿管狭窄，都是短的狭窄，再次开放手术难度很大，创伤失血都会很大，而短的狭窄适合内切开，我又有输尿管镜下专用的电切刀，很好的解决的了这一问题。值得推广!

2，特殊侧卧截石体位，同时治疗肾结石及输尿管石街 泌尿系输尿管内在体外碎石后形成的石街，一直以来都是泌尿外科处理比较棘手的问题，也认为是行输尿管镜和腔镜手术的禁忌。我院在4月初收治一例在外地巨大肾结石行体外碎石的患者，肾脏内肾盂肾盏仍存留有大量结石，并且从输尿管肾盂输尿管交接处一直到膀胱入口，均可见到结石，输尿管长段石街形成。术前充分分析病例，考虑到患者肾脏内有结石，输尿管长段结石形成，如果单纯行输尿管镜或经皮肾镜，均不可能完成该项手术，并且长段结石石街形成，如果单纯行输尿管镜检进镜也会很困难，失败的机率极高。故，大胆提出，采用特殊体位，同时在输尿管镜下及经皮肾镜下，行上下会师式手术，打通输尿管通道，取出肾脏结石。术中见输尿管内肉芽增生严重，在输尿管内进镜非常困难，视野不清，引导丝亦不能通过，遂再在经皮肾镜下，从上下同时手术，进行会师式的手术，然后处理肾脏内结石，术后复查，输尿管内结石完全取出，肾脏内结石残留0.7cm，建议体外碎石，患者满意出院。

3，一次手术成功处理巨大肾积水的双肾结石——经皮肾镜手术 于2009年3月25日，帮助兄弟医院成功一次手术处理巨大肾积水的双肾结石。患者60岁，男性，因为疲乏食欲下降，到医院就诊，发现双肾巨大积水，肾功能衰竭，双侧肾盂输尿管连接部结石，及多处肾盏颈部结石，导致肾盂输尿管连接部梗阻，及肾盏出口梗阻，当即行肾脏穿刺造瘘，引流尿液，肾功下降至 180umol/l后再也难以下降，考虑是结石梗阻肾盏颈致肾内仍有梗阻所致，不能继续等待，采用标准通道的经皮肾镜碎石取石术，先穿刺左侧肾中后盏，进入肾盂后以第四代超声吸引碎石，再行右侧中后盏穿刺碎石，一次清除双侧肾结石，术后患者肾功能恢复正常，肾脏皮质变厚，积水部分消退。

 4，后腹腔镜成功切除8.3cm的左侧肾上腺嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤因为分泌儿茶酚胺类升高血压的物质，所以常常导致突发性恶性高血压，发作时头疼头晕，冷汗淋漓，濒死感觉，时间长导致消瘦。因为术中挤压肿瘤常常可导致血压的急剧升高，而切除肿瘤后却会因为升压物质突然下降而导致血压的急剧降低，再加上长期儿茶酚胺分泌导致周围血管收缩，有效血容量不足，升压物质降低后周围血管开放，有效血容量急剧下降，导致休克，死亡的风险很大。而术中早期控制中央静脉，常常可使术中血压相对易于掌控，故，控制中央静脉对手术安全性非常重要。既往认为，过大的嗜铬细胞瘤腹腔镜手术不易控制，故一般建议作小于6cm肿瘤。但对于操作熟练的腔镜手术者来说，腔镜有着开放手术无可比拟的优势，可以从狭小的空间进入而不用先游离整个肿瘤即可控制中央静脉。故，后腹腔镜对于大于6cm的嗜铬细胞瘤的切除是非常安全的，但这要求是技术熟练的医生。该患者，男，59岁，阵发性恶心呕吐伴头痛大汗 1月余。发作时测血压200/100mmHg，入院查尿素氮17.17，Cr 576，UA451，K+ 5.76，血去甲肾上腺素74.01微克/毫升(0-120)肾上腺素50.46微克/毫升(0-15)多巴胺94.93，CT提示肾上腺区域有一直径约 8cm的肿物。入院后考虑肾上腺嗜铬细胞瘤可能，患者血压高导致呕吐剧烈，血管收缩，有效血容量不足，导致急性肾前性肾功能衰竭。遂予a-受体阻滞剂可多华扩张血管，同时予补液扩容，术前1周血压基本平稳，术前三天补充胶体液，复查患者肾功能BUN9.86，Cr317，UA275，K+ 6.04。术中：肿瘤位置较低而很深，表面血管丰富，并且是较大的血管，并有肾静脉跨越，肾静脉紧贴肿瘤，手术难度很大。但术中早期控制肾上腺中央静脉，所以术中血压波动较平稳，血压最高达210mmHg，手术过程顺利。术后：患者恢复良好，呕吐症状出院前消失，肾功能恢复正常。

5，为一3岁小孩行后腹腔镜下肾盂成形术 小男孩3岁，在当地医院诊断为左肾积水，来找我治疗，入院行核磁检查确定为肾盂输尿管交界处狭窄，积极术前准备，作了小儿腹腔镜下的肾盂输尿管交界处狭窄离断成形术，小孩因为三岁，肾周脂肪少，进入后腹腔很容易就见到肾脏，腹膜较薄易破，小孩子整体都很小，腹膜后的空间非常小，器械在里面操作比较困难，腹腔镜下的成形手术因为要裁减缝合，也比较困难。顺利的完成了手术。

患者术后一周出院。经验：后腹腔镜行肾盂输尿管交界处狭窄手术，因为栽剪后只需取出很小块的组织，术后不用扩大切口，仅仅需要3个0.5cm的小孔即可完成手术，创伤很小，并且小孩虽年龄长大不会留下很大的手术瘢痕，所以，后腹腔镜逐渐成为该手术的金标准。但该手术需要裁减和缝合，手术的技术难度较高，需要有一定的手术技巧方可进行。6，成功为一例85岁患者完成了后腹腔镜肾癌根治性切除 患者老磨，男，85岁，于入院半年前出现血尿，当时体检发现左肾上极占位，因为考虑到患者年龄大，身体情况差，心脏有间歇性窦性暂停，可能不能耐受大手术，故家属及病人一直未同意手术治疗。但患者于8月上旬开始，血尿加重，收住入院。入院后全科讨论，一致认为，患者虽然一般情况较差，但所患为恶性肿瘤，并在持续进展，血尿不止，必须需要手术解决!后腹腔镜手术，术中操作精细，手术创伤小，术后恢复快，应采用后腹腔镜肾癌根治性切除术。遂于 2008.8.22.在全麻下行后腹腔镜下左肾癌根治性切除术，术中通过三个1-1.5cm的穿刺小孔，在电视腹腔镜监视下行肾癌根治性切除术，手术约2 小时，出血极少，约20ml，术后第二天患者即下地正常活动，普通饮食，1周后患者康复出院。术后一年患者复查，一般状况良好，无肿瘤复发和转移。经验：后腹腔镜创伤相对较小，对于高龄的患者，亦应该是某些手术的首选手术方法。