乳房保卫战——浅谈乳腺癌的保乳治疗

王女士在一家外企工作，每日废寝忘食地工作，由于工作出色，很快就被提拔为公司的中层领导，在别人眼里，王女士是一位名副其实的女强人。最近有一件事让王女士失去了往日的愉快，工作起来也心不在焉，面容看上去也苍老了许多。

原来王女士最近发现自己的右侧乳房上长了一个肿物，一种不祥之兆骤然升起，她想起几年前公司的一位李大姐最初就是发现乳房上长了一个肿物，后来在医院做手术，确诊为乳腺癌，切除了乳房，从此李大姐好像变了个人似的，她和老公的关系似乎也不像以前那么好了，好凑热闹的她很少再与人们谈笑，到了夏天，不论多热，李大姐总穿一件长袖衣服。想起这些，王女士不禁紧张起来，几乎整晚都没睡，她决定第二天一定要去医院。

第二天一大早，王女士早早地就来到了医院，今天出诊的是张医生，他听了王女士的讲述后，为她做了体检，然后告诉王女士去拍乳腺钼靶片;很快，钼靶片拍完了，张医生看着钼靶片对王女士说：“右乳腺的肿物需要手术治疗，我现在给你开住院证。”一听说要住院手术，王女士紧张地问：“医生，我乳房上的这个肿物是良性的还是恶性的，要不要紧?”张医生说：“从检查结果看，两种可能性都有，不过不要紧张，目前乳腺癌的治疗效果很好，而且你的乳腺肿物发现地早，又很小，我想一定会取得很好的疗效。”听了张医生的话，王女士紧张的心情稍微有些平静，她又急切地问：“张医生，如果是恶性，是否要切除乳房。”

张医生说：“在以前，乳腺癌患者都要做切除乳房的改良根治术，目前，我们已经开展了一项新的术式——保乳手术。”看着王女士将信将疑的眼神，张医生继续说：“100 多年前Hlsated发明了乳腺癌根治术，使乳腺癌的治疗效果得到突飞猛进的提高，从此开创了乳腺癌外科治疗的时代，该手术的范围不仅要切除乳腺，还要切除胸大小肌，同时清扫腋窝;后来为了进一步提高疗效，人们开展了手术范围更大的扩大根治术，即在根治术的基础上再清扫胸骨旁淋巴结，但最终的疗效并不像人们最初期望的那样好，扩大根治术术后并发症多，与根治术相比，疗效不但没有提高，反而下降，所以，临床上逐步放弃了扩大根治术。

进入20 世纪60 年代以来，随着基础和临床研究的深入，人们发现不切除胸大小肌可以取得与根治术一样的效果，但手术创伤减小，术后上肢功能好于根治术，这种术式就是以前常做的改良根治术。80 年代后，随着人们对生活质量要求的提高以及研究的深入，出现了更加微创的保乳手术，该手术不需要切除整个乳腺，仅需作局部扩大切除，同时做腋窝淋巴结清扫，手术创伤更小，术后功能恢复更好。”听到这里，王女士急切地问：“保乳手术不切除乳房，疗效有保障吗?”张医生耐心地说：“这是很多人心中的问题，不仅患者将信将疑，而且有些医生对此术式也心存疑虑，他们往往告诉患者切除乳腺彻底，保乳手术不彻底，易复发，还是做改良根治术算了，在这种情况下，很多可以保留乳腺的患者最终选择了切除乳腺的改良根治术。

事实上，国外很早就开展了保乳手术与改良根治术的临床随机对照试验，即病情相似的患者被随机分为两组，一组患者做改良根治术，另一组患者做保乳手术，术后密切随访，比较两组间的疗效，目前全世界已完成了近万例临床随机对照试验，结果证实只要适应症选择合适，保乳手术与改良根治术疗效一样，保留乳腺并不会增加局部复发率，切除乳腺也不会提高疗效，这些都是国外的资料。有些人说国外女性乳腺体积普遍较大，适合做保乳，而中国女性乳腺体积较小，不适合做保乳。为了研究中国人是否适合做保乳手术，国家“十五”科技攻关项目中特地进行了保乳手术的研究，我也参加了该课题的研究，该研究于2004 年完成，结果与国外研究结论相同，保乳手术与改良根治术疗效相同，中国人也同样适合做保乳手术。”这时有位术后来复查的患者不解地问：“既然保乳手术与改良根治术疗效相同，为什么我做了切除乳房的改良根治术，而她却可以做保乳手术。”

王女士也接着问：“对呀!这是怎么回事呢?”张医生笑着说：“要取得与改良根治术一样的疗效，保乳手术适应症的选择很重要，以前多强调肿物的绝对大小，例如规定作保乳手术时，肿物大小不能超过3cm，目前新观点认为肿物与乳腺的相对大小更加重要，即使肿物大于3cm，而患者的乳腺较大，肿物相对于乳腺仍处于较小的比例，切除肿物后对乳腺外形影响不大，这种患者仍适合做保乳手术;相反，即使肿物小于3cm，而患者乳腺较小，肿物对于乳腺较大，切除后对乳腺外形影响较大，这种患者也不适合做保乳手术。另外，肿物边缘离乳头乳晕最好远一些，一般认为应大于2cm，但位于乳头乳晕区的肿瘤也并非一定不能做保乳手术，要视情况而定。

保乳手术的绝对禁忌症为：

1. 在乳腺不同的象限内有两个或两个以上的肿瘤或有弥散性恶性钙化

2. 切缘持续阳性

3. 乳腺区即往有放疗史

4. 妊娠期妇女

相对禁忌症为：有胶原性疾病史，大乳房或下垂型乳房。

下列情况不能成为拒绝施行保乳手术的理由：

1. 临床或病理证实腋窝淋巴结有转移

2. 乳晕区肿瘤视具体情况而定

3. 有全身转移高危因素

4. 老年患者和年轻患者

5. 浸润性小叶癌

听到这里，王女士终于明白了为什么自己可以做保乳手术，而另一位患者只能做改良根治术，她对自己战胜疾病充满了信心，对术后的工作和生活也充满了信心，心里暗自庆幸遇到了这位张医生，才使她有机会保住乳房，要不然，她还真是难以面对切除乳房后的生活。

她说：“保乳手术有这么多优点，真希望其他患者能像我一样幸运。”一位50 多岁的老年患者说：“要知道有保乳手术，去年我也做保乳。”张医生说：“看!这位老人家的生活态度多积极。年龄大小不是选择保乳手术的依据，保乳手术不是年轻人的专利，老年人同样可以选择保乳手术，因为保乳手术是一种微创手术，创伤小，术后恢复快，更适合老年患者。有些人讲年纪大了，乳腺没用了，切除算了，这是一种消极的生活态度，我们要积极面对疾病，与时俱进，老年患者也同样需要乳房，老年人选择保乳手术是一种进步，是热爱生活的表现，

不是标新立异，更不是什么老来俏，草率地武断地放弃乳房是一种对自己对家人不负责任的表现，保乳同样可以使老年患者充满自信，从而提高术后生活质量，进而提高治疗效果。保乳手术在国外开展得较早，目前已成为乳腺癌患者的首选术式，美国有60%的患者选择作保乳手术，日本有40%，香港有 30% ，新加坡有 70%，在中国，这种术式正在受到越来越多患者的欢迎，在将来肯定会有更多的患者选择作保乳手术。”王女士感慨地说：“保乳手术刀口小，创伤小，手术后恢复快，真是我们病人的福音。”其他患者也都纷纷点头说是。

张医生接着说：“为了取得良好的疗效，保乳患者与改良根治术患者在术后放射治疗方面有所不同，保乳患者术后必须做放疗，放疗在患者体质恢复后即可进行，一般为术后2-3 周左右;改良根治患者只有一部分需做放疗，这要根据病情分期而定;对于化疗和内分泌治疗，是否需要做这些治疗与选择的手术方式无关。关于治疗顺序，一般先做放疗，再做化疗，最后进行内分泌治疗，各种治疗手段序贯应用。放疗和化疗结束后要定期复查，一般每3 个月复查一次，复查若干年后，间隔时间可以适当延长，视具体情况而定。检查内容除常规项目外，双侧乳腺是重点部位之一，主要通过体格检查、钼靶和超声检查判断是否有复发。”

听到这里，王女士清楚了治疗的整个过程，不再是一头雾水，心里感到轻松了许多，也踏实了许多，她拿着住院证对张医生说：“张医生，谢谢您，我现在就办住院手续。”张医生微笑着对她说：“祝你早日康复。”

王女士住院后经过进一步检查，确诊为乳腺癌，张医生为她做了保乳手术，术后她恢复得很快，第二天就可以下床活动，5 天后就出院了，住院时间总共不过一周左右。出院后同事李大姐来看望王女士，看着王女士神采奕奕的样子，疑惑地问：“你不是刚做了乳腺癌手术吗，怎么一点也看不出来呀?”王女士笑着说：“我做的是保乳手术，从外表上就是看不出来，到了夏天，我仍然可以穿短袖衣服，我还要去游泳呢!”王女士的手术效果非常好，在别人面前始终拥有原来的自信，还是那么爱说爱笑，她和老公的夫妻感情也更加深厚了，疾病基本上没有影响她的生活和工作。王女士一直按照计划进行定期复查，每当谈起她的病，她总是说自己是不幸的，但又是最幸运的一个，是张医生给了她第二次生命，从此她自己更加热爱生活了。