5.ACEI和AT受体拮抗剂

ACEI通过抑制血管紧张素转化酶，减少AT- II的生成，产生舒张血管和抑制血管平滑肌细胞增殖的作用。AT受体拮抗剂通过抑制AT-II作用的发挥具有与ACEI相似的作用。ACEI不仅能够使肺动脉压力下降，而且还可以缓解肺血管结构重建的形成，这已为众多学者所公认，并已在临床广泛应用。但是，ACEI对不同患者效果不同，如应用不当反而会加重病情。综合Webster等的研究结果，①在左向右分流型先天性心脏病早期，肺血管阻力无明显增高而又伴随心力衰竭时，应用ACEI最合适。因为ACEI对肺血管的舒张作用远远小于体循环，此时使用ACEI可以降低异常增高的体循环阻力而不改变肺循环阻力，从而减少左向右分流量，减缓肺动脉高压的形成。②当仅有肺动脉高压而无心力衰竭时，则不宜使用ACEI。此时肺循环阻力高，但体循环阻力不高，ACEI不仅不能减少左向右分流量和改善血流动力学，而且可能会使病情恶化。③当左向右分流型先天性心脏病发展到梗阻性肺动脉高压阶段，则更不宜使用ACEI。此时ACEI会导致右向左分流增加，血氧饱和度降低，加重缺氧。

5.前列腺素类药物

临床资料显示，PGE1能够使先天性心脏病合并肺动脉高压患者术前的血流动力学指标明显改善，在术前和术后降低患者肺动脉压力。但是，PGE1为非选择性血管扩张剂，在降低肺动脉压力的同时，使体循环压力明显下降，这极大地限制了其临床应用。

近几年，PGI2及其类似物开始应用于临床治疗肺动脉高压，并且显示了较好的应用前景。Rosenzweig等报道了20例先天性心脏病术前或术后合并肺动脉高压的患者，以常规治疗无效，加用PGI2长期治疗，结果患者生存质量和血流动力学指标明显改善，肺动脉平均压降低21%，大多数没有发生艾森曼格综合症，这提示PGI2除了有血管扩张的作用以外，可能还具有抑制增殖的作用，长期应用PGI2可能会缓解肺血管结构病变，改善患者生存质量。PGI2半衰期很短，并且价格昂贵，这使其长期应用较为困难。新近发现雾化吸入PGI2具有高选择性的肺循环扩张作用，并且应用方便，可能会成为今后肺动脉高压治疗领域的一个热点。

6.NO供体

硝酸甘油在临床的应用已有许多年，但是直到最近人们才发现硝酸甘油是通过生成NO而发挥血管扩张作用的。硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心脏前负荷。静脉点滴硝酸甘油只有在较大浓度(5.0μg/kg·min)时，才能够降低肺动脉压力。1999年Omar等报道了雾化吸入硝酸甘油对4例先天性心脏病合并肺动脉高压患者的治疗作用，发现雾化吸入硝酸甘油20μg/kg后10分钟，肺动脉压力明显下降，而血压和心率无变化。有学者延长观察时间，发现吸入硝酸甘油20μg/kg 3天后先天性心脏病患儿肺动脉压力下降，而对体循环无影响。雾化吸入硝酸甘油作为一种简单、有效、选择性强的肺血管扩张剂，为肺动脉高压的治疗提供了新的途径。但是，硝酸甘油具有很强的耐药性，进一步的研究应注重如何减少耐药性的发生。

7.NO气体吸入

90 年代初，随着内皮细胞生物学技术的发展，NO吸入疗法开拓了治疗肺动脉高压的新途径。NO半衰期极短，进入体内后迅速转化为亚硝酸盐和硝酸盐，所以吸入 NO气体能选择性地扩张肺血管，明显降低肺动脉压力，而不影响体循环动脉压，并且能够改善肺血流/通气比，成为心血管领域很有价值的选择性肺血管扩张剂。

目前NO吸入已被应用于临床治疗危重、难治的肺动脉高压，包括先天性心脏病合并的肺动脉高压。Winberg等在对22名先天性心脏病患儿行心导管检查时发现，40 ppm NO吸入能够降低肺动脉高压患者的肺血管阻力，但无肺动脉高压患者肺血管对吸入NO无反应。Miller等的研究发现，吸入不同剂量的NO(2、10、20ppm)均能选择性地扩张肺血管，降低先天性心脏病患者术后肺循环阻力和肺动脉压力。Matsui等对先天性心脏病术后患者吸入小剂量(10 ppm)NO，结果明显改善了肺血流动力学和通气/血流比，并且降低了肺动脉高压危象的发生。

长期NO吸入在动物实验中被证实可以缓解低氧性肺血管结构重建的形成。那么，NO吸入对于高肺血流所致肺血管结构重建的作用如何?有学者曾作过初步研究，对通过体肺分流已形成肺动脉高压的狗吸入NO1周，仅肺动脉压力下降，而未发现肺血管结构的改善。是否延长NO吸入时间能够改善高肺血流所致肺血管结构重建，尚待进一步研究。

NO吸入的剂量尚无统一的标准，大量的临床和实验观察证实吸入小剂量NO(5-80PPm)是安全有效的，应尽可能用较小的剂量以达到临床所需的目的。美国职业安全与健康委员会将25ppm作为NO 8小时最大暴露浓度，低于50 ppm时极少有中毒现象。

研究发现NO和NOS之间存在负反馈抑制现象，外源性NO可抑制NOS的活性，当长时间吸入NO突然撤离时，可引起肺动脉高压，甚至导致肺动脉高压危象。因此撤离NO时，应逐步降低吸入NO的浓度，缓慢撤离。

NO吸入具有一定的毒副作用：①NO及其代谢产物亚硝酸盐可直接损伤肺组织，导致肺水肿和肺炎等。 ②NO与超氧阴离子相互作用可以形成过氧化亚硝酸盐，对肺表面活性物质的蛋白结构具有破坏作用，从而影响肺功能。③NO进入血循环后与Hb结合，形成高铁血红蛋白，会导致动脉血氧含量下降，并对红细胞本身和神经系统等有间接毒性作用。④NO可影响血小板内cGMP水平而抑制血小板积聚，导致出血倾向。⑤NO可能有直接的细胞毒作用，损伤DNA的结构。⑥NO氧化成NO2-对免疫细胞有影响。虽然在许多研究中短时间、低剂量的NO吸入未发现对机体的毒性作用，但从安全角度出发，仍需大量细致研究。

总之，吸入NO可能是治疗先天性心脏病合并肺动脉高压的一种有价值的方法，但是NO吸入需呼吸机支持，费用高，仪器操作复杂，长期持续吸入NO能够抑制内源性NO的产生，并有一定的毒副作用，因此限制了其临床的广泛应用。