[方法]回顾分析西安交通大学第二附属医院骨二科2006年1月至2011年1月治疗的发生脑脊液漏的退行性腰椎术后患者的临床资料。其中男12例，女9例，平均年龄52岁(44-72)，全部病例硬膜损伤均在术中被立即发现并给予了直接缝合或肌肉筋膜片覆盖修补。所有病例均予椎板外引流管引流。经椎旁肌从切口旁皮肤引出，接无菌引流袋低位引流，术后处理：病人取头低脚高位卧床休息以降低硬膜损伤局部脑脊液压力，根据患者症状及引流量每日补充等渗盐水，同时给予静脉滴注抗生素以预防感染发生。待24小时脑脊液漏出量少30ml后拔管。

[结果]21例患者拔管时间为6-10天，平均7天，1例患者出现伤口延迟愈合，无一并发手术伤口感染或椎管内感染。出院后随访1年，无并发脑脊液囊肿或存在腰痛、头痛症状的病例。

[结论]硬膜损伤一发生即得到适当的修补处理，持续引流，延长术区引流时间的治疗方法安全有效。

硬膜裂伤; 脑脊液漏; 脊柱手术

脊柱手术并发脑脊液漏在临床上并不少见，如果处理不当，可能导致手术伤口经久不愈、椎管内感染、脑脊液囊肿或者引起长期腰腿痛、头痛等症状[1、2]。由于退变性腰椎术中常伴有硬膜周围粘连和硬膜菲薄，常导致损伤硬脊膜导致脑脊液漏的增多，传统的治疗方法是切口更换敷料，该方法虽然简单.但是切口愈合时间长，需长期使用抗生素。且容易合并感染。我们近年来多采用持续引流，延长术区引流时间的方式，现将本科21例退变性腰椎手术的术后脑脊液漏治疗情况报告如:

1资料与方法

1.1 临床资料

本组病例男12例，女9例，年龄44-72岁，平均52岁，均为2007～2010年本科退变性腰椎手术后并发脑脊液漏病例。其中，腰椎管狭窄7例，腰椎滑脱6例，椎间盘突出5例，退变性脊柱侧凸3例，均行后路脊柱内固定术，硬膜损伤都在术中被立即发现。损伤原因：术中因粘连而致硬膜撕裂18例，另外1例为椎板咬钳误伤所致，2例为神经钩探查时所致，其中18例为硬脊膜背侧损伤，1例为侧方损伤，1例为神经根袖部位损伤。

1.2术中处理方法

根据清亮液体涌出的位置和量的多少判断硬膜囊裂口的位置和大小，然后立即加以修复。其中19例用6-0带针线直接间断缝合裂口数针，直至见不到脑脊液漏出为止。对无法直接缝合的2例裂口，取带有少量肌肉的深筋膜片覆盖，用6-0带针线将筋膜片与硬膜囊缝合数针以固定筋膜片。术毕时，所有病例都放引流管。引流管经切口旁正常皮肤穿出，最后，手术切口各层的缝合也必须做到严密，防止脑脊液经切口漏出。

2.2 术后处理

病人去枕仰卧，抬高床尾使其保持头低脚高状态;消除所有可能引起腹压增高的因素如咳嗽和尿潴留;给予静滴20%甘露醇脱水，每日根据患者症状及引流量补充等渗盐水;适当给予复方氨基酸、白蛋白以加强营养支持，维持水、电解质平衡，创造有利于硬膜裂口愈合的条件;同时，常规预防性应用广谱抗生素预防感染发生。手术切口在无脑脊液漏出的情况下按常规术后2周拆线。常规持续引流脑脊液，于24小时引流量少于30ml时拔除引流管，拔管时严密缝合引流管口或油纱双重覆盖管口加压包扎。

3 结 果

引流管均于术后6-10天拔除，平均7天，引流口全部愈合，1例患者出现伤口延迟愈合，无一并发手术伤口感染或椎管内感染。出院后随访1年，无并发脑脊液囊肿或存在腰痛、头痛症状的病例。

讨论：

退行性腰椎疾患术中损伤硬膜的原因分析

腰椎术中，硬脊膜损伤的常见原因包括器械直接损伤、过度牵拉硬脊膜和神经根、骨骼碎片直接刺伤，其中大多数损伤为医源性，创伤性损伤少见，损伤部位又以腰椎背侧硬脊膜居多[3]

退行性腰椎疾患由于其自身的特点更容易造成硬脊膜的损伤，我们总结原因有下：1、硬脊膜粘连：硬脊膜外腔的脂肪消失，硬脊膜往往与黄韧带或椎板粘连，在松解这些粘连时可直接损伤硬脊膜，也可在咬除黄韧带时，由于粘连未完全松解，取出黄韧带时将硬脊膜撕破。2.显露不清：退行性腰椎疾患常存在椎管内静脉曲张，血管壁脆弱，在拨开血管显露椎间盘时出血不止，造成视野不清，在松解粘连或摘除椎间盘时可损伤硬脊膜;3操作不当：由于退行性腰椎疾患亦存在不同程度的关节增生，侧隐窝狭窄等，在潜行操作过程中，用椎板咬骨钳咬椎板或者黄韧带时角度不当，硬脊膜或神经根袖被夹于钳口而被咬损或撕破。了解上述情况有助于降低硬脊膜损伤的发生率。

3.1 术区持续引流、延迟拔管治疗退行性腰椎术后脑脊液漏的原理和优点：

退行性腰椎疾患由于容易导致硬膜的损伤，术中对硬膜损伤进行了一定的修补处理是预防术后脑脊液漏的关键[4]，但也不能绝对避免术后脑脊液漏的发生。本组病例即如此，术中全部做了修补而术后仍然全部出现脑脊液漏。其中一例患者术后引流量较大，且患者较为肥胖，出现伤口延迟情况，但未出现伤口的感染。

常用的治疗方法是术后3 d 拔除引流管，体位调节、切口加压包扎法，并及时更换切口敷料，此方法简单易行，但有些患者对特殊的体位难以坚持， 或病情不容许体位调节，成功率不高，并且愈合时间较长，需长期使用抗生素，易

合并硬脊膜假性囊肿、神经根损伤、严重者还可导致切口感染而引发蛛网膜炎或脑膜炎[5].

我们应用持续引流，延迟拔管的的方法取得了较好的临床效果，其原理是：在严密缝合的基础上，持续引流可降低蛛网膜下腔内的压力，使破裂的硬脊膜由“张口”状态转为“闭口”状态，有利于其自身的修复，同时由于压力的降低，硬脊膜的血运也得到改善，从而促进组织再生。其优点在于:1.硬膜外术区放置引流，使术区渗液和漏出的脑脊液从引流管引出体外，不影响手术切口的愈合，防止了液体从切口渗漏.2.避免经常换药，节省了患者的医疗费用。3.操作简单，不存在附加的损伤。 4.延迟拔管后，因无或较少脑脊液通过引流通道渗出，引流管通道容易自行回缩闭锁愈合，所以有效地防止了假性硬脊膜囊肿的发生。

3.2 术区持续引流、延迟拔管治疗退变性腰椎疾病脑脊液漏的要点：

1. 切口各层需严密缝合：椎旁肌肉应严密对合，有利于肌肉尽快愈合，尤其注重腰背筋膜的的缝合，针距应较密，防至脑脊液从切口渗漏。2.防止感染：由于引流时间延长，可能会增加逆行感染的几率，但本组病例均未出现感染情况，说明严格的无菌操作，可避免逆行性感染的并发症。我们的做法是：伤口换药时注重引流管区的消毒等工作，拔管时应适当修剪引流管口的皮肤，使其成为新鲜创面，并予以严密缝合，有利于引流管口早日闭合。3. 注意水电解质平衡和低颅压性头痛的防治：因为引流时间长，所以要注意水电解质的补充，若患者出现低颅压性头痛，对症给予补充等渗盐水可缓解。

总之，持续引流，延迟拔管管是治疗退变性腰椎疾患术后脑脊液漏的有效方法。相对于常规术后3d拔除切口引流管并更换切口敷料方法的效果更好、并发症较少。