近年来, 随着放疗技术的进展及综合治疗手段的进步, 鼻咽癌的放疗长期疗效有了一定的提高，但鼻咽癌根治性放疗后仍有30%复发，其中照射野内复发占60%，鼻咽癌局部复发瘤床中存在乏氧细胞, 影响再程放疗疗效[1-2]。甘氨双唑钠(CMNa)选择性地作用肿瘤乏氧细胞, 对放疗有增敏作用。我科自2007年1月至2009年3月收治了16例病理确诊的鼻咽癌首程治疗完全缓解(CR)后鼻咽复发患者，应用甘氨双唑钠增敏治疗, 以了解甘氨双唑钠对局部复发鼻咽癌的放射增敏作用及不良反应。

1 材料与方法

1-1临床资料：2007年1月至2009年3月我院收治资料完整的鼻咽癌根治性放疗后鼻咽复发患者16例，男 9例，女7例;年龄 40～67岁 ,中位 52岁;首程放疗剂量 70～74 Gy;病理类型：低分化鳞癌13例，未分化癌 3例;本组患者复发时间14—68个月，中位时间 28个月。治疗前血常规、 肝、 肾功、 心电图均正常。Karnofsky评分 ≥60分。治疗前胸片、 CT、肝胆胰脾彩超等检查未发现远处转移。

1-2治疗方法：甘氨双唑钠 800 mg/m2予 100 ml生理盐水溶解后 30 min滴完，每周3次(周一、 三、 五) ,于用药结束后1 h内行三维适形放疗，从放疗开始连续用药至放疗结束。三维适形放疗采用 CT模拟定位：患者仰卧位，采用热塑头颈部面罩固定，带着头颈部定位框架,予CT扫描，层厚3 mm，扫描图像传至三维治疗计划系统 ,予共面或非共面3—5个野 , 95%等剂量线包围PTV，予Varian 23EX医用直线加速器，常规分割剂量，200 cGy/次，每日 1次 ,每周 5次，剂量 60～64Gy。

1-3疗效评价：放疗前、后分别进行CT/MRI 扫描, 评价疗效。每周用间接鼻咽镜检查鼻咽部, 记录肿瘤大小变化, 观察近期疗效。不良反应观察项目：记录患者再程放疗前的放疗后遗症情况, 避免有干扰因素影响结果;每周进行血常规检查, 每2周检查肝肾功能;每周观察评价皮肤、 粘膜、 口腔、 恶心呕吐等不良反应，并按WHO 毒性反应标准评定, 每周观察评价神经系统反应。

2 结果

2-1近期疗效：随访6—27个月 ，治疗后 2—3个月行鼻咽镜+鼻咽 CT/MRI 影像学判定疗效 ，鼻咽癌复发灶 CR率 81.25% (13 /16) , PR率18.75% ( 3 /16) ,总有效率为100%。

2-2不良反应：不良反应以皮肤、粘膜为主, I—II级急性放射性黏膜炎75.00% (12/16) ,III级占6.25% (1 /16)。I—II级骨髓抑制18.75% ( 3 /16)。恶心：I级占6.25% (1 /16) ，无呕吐。本组患者治疗耐受性良好 ,经对症处理后顺利完成再程放疗 +甘氨双唑钠治疗。至末次随访，1 例出现张口困难加重及放射性脑病，无鼻咽大出血，未发现心脏毒性及神经毒性。

3 讨论

鼻咽癌复发有效的治疗方法仍是放疗，再程放疗剂量 60GY或以上者, 放疗后 5 年生存率为 45%;低于 60GY者放疗后 5 年生存率为0[3]。鼻咽癌再程放疗时, 由于邻近正常组织和器官特别是脑干、 脊髓、 垂体、 视神经、 腮腺、 颌骨等在首次根治性放疗中往往已受到了相当高的照射, 照射野内复发时, 再程放疗出现24%—40%的中度或重度副反应, 这些组织的耐受性限制了对复发病灶足量照射, 从而影响了疗效，有报道[4]鼻咽癌复发再程常规放疗组并发鼻咽黏膜坏死及后组颅神经损伤，而再程三维适形放疗组无鼻咽黏膜坏死及视神经损伤。适形放射治疗通过精确定位、摆位及三维TPS优化，使靶区外等剂量曲线迅速跌落，避免了正常组织受到高剂量照射,提高了靶区的照射剂量和治疗增益比[5]。林少俊等[6 ]报道 ,再程三维适形超分割放疗鼻咽复发灶 CR率 71.4%, PR率 21.4%，治疗有效率92.9% ,无鼻咽黏膜坏死及视神经损伤 ,取得了满意的近期疗效。

鼻咽癌瘤体内的乏氧细胞占肿瘤细胞的比例达 10%—50%，乏氧细胞对射线有抗拒作用[7]，经过一段潜伏期后引起复发，且局部复发后瘤床中由于纤维化作用 ,乏氧细胞存在的比率会更高，乏氧细胞的比例越高, 对射线的抵抗性相应越大, 以上原因导致鼻咽癌再程放疗敏感性较差，局部控制率不高;而单纯增加放射剂量, 会加重患者的不良反应, 使患者难以耐受而被迫终止治疗。如何通过综合治疗在保护正常组织同时提高局部复发性鼻咽癌的局控率, 是目前国内鼻咽癌研究的热点及难点之一。

甘氨双唑钠为硝基咪唑类化合物，是我国自行研制的新型硝基咪唑类乏氧细胞增敏剂。其作用机制主要有：增加乏氧细胞受照射后DNA 单链断裂量，抑制单链断裂 DNA 的修复，从而抑制肿瘤细胞，特别是乏氧细胞的潜在致死损伤修复和亚致死性损伤修复，这两种机制都可使射线引起的DNA损伤固定，进而提高放化疗对肿瘤细胞的杀灭作用。并能特异地作用于乏氧肿瘤细胞，而不会增加射线引起的正常组织和富氧细胞的放射损伤，能选择性提高肿瘤内乏氧细胞的放射敏感性, 对肿瘤乏氧细胞有较明显的放射增敏作用[8]。葛方红等[9]

报道甘氨双唑钠对鼻咽癌放疗有增敏作用：试验组鼻咽部原发灶和颈淋巴转移灶完全缓解(CR)率分别为88. 5% 和80. 8% ,高于对照组的65. 4%和57. 7% ,两组比较差异有统计学意义( P < 0. 05) ;试验组达到完全缓解(CR)和部分缓解( PR)的照射剂量低于对照组,鼻咽部原发灶和颈淋巴转移灶疗效达CR时的放射增敏比为1.24和1.20，未发现严重不良反应。

本组中鼻咽癌局部复发灶CR率 81.25% (13/16) , PR率18.75% (3/16) ,总有效率为100%。近期疗效较好。由于二程放疗 > 70 Gy,放疗并发症增多。鼻咽癌再程放疗合并应用甘氨双唑钠不但完全缓解率高 ,而且达到完全缓解所需剂量明显减少。二程放疗合并甘氨双唑钠的长期疗效有待扩大病例进一步研究 ,以期适当降低二程放疗剂量 ,达到减轻放射并发症的目的。患者的主要不良反应为粘膜、 皮肤反应，提示加用甘氨双唑钠后未增加放疗副反应, 安全性较好。

研究表明甘氨双唑钠可以增加局部复发鼻咽癌的放疗敏感性,可以提高复发鼻咽癌近期疗效,无严重不良反应, 值得临床推广应用。然而, 由于开展此研究的时间不长, 需继续追踪随访, 并扩大病例数以确定本方案对患者长期生存率及放疗晚期反应的影响。