一、放疗在肿瘤治疗中的地位

恶性肿瘤是一种多发病、常见病，已严重威胁着人们的生命健康。从20世纪70年代以来恶性肿瘤发病一直呈上升趋势，据WHO报告，1990年全世界癌症新发病例数约807万，比1975年的517万增加了37.4%;1997年全球的癌症死亡数约620万。如果依照目前趋势，至2020年随着人口达80亿，全球将有2000万新发病例，其中死亡率将达1200万。据统计，目前我国癌症总发病率约为200 /10万，癌症总死亡率约为110/10万。

目前肿瘤的治疗手段已越来越多，但手术、放疗和化疗依然是三种最有效的主要治疗手段。放射治疗因其适应症宽、疗效较好在肿瘤的治疗中有着无可置疑的重要地位，据国内各大肿瘤防治中心统计，大约有70%的病人需要接受放疗，而在国外如美国、日本等，接受放疗者约占当年新发病例的50～60%，目前仍有上升趋势。

随着科学的发展，肿瘤的治愈率也在逐渐提高，WHO公布目前三大手段结合总体治愈率为45%，其中手术占22%，放疗占18%，化疗占5%;在55%未治愈的患者中，18%是局部未控，37%是远地转移，而在这些未控和远处转移的病例中，绝大部分病例在某一阶段需要放疗。由此可见，肿瘤放疗作为一种重要的治疗手段，其贡献是不言而喻的。

二、放疗的机理和原则

一) 放疗的机理

从分子生物学基础来说，用放射线治疗肿瘤主要靠射线的电离作用,使DNA结构等损伤,导致细胞超微结构损伤或破坏,进而引起细胞形态的改变以及组织反应。具体地说，电离辐射的作用机理主要可归纳为两种：直接作用和间接作用。所谓直接作用是指放射线直接使人体组织的有机分子(以RH代表)电离，并产生自由基R。，造成生物损伤。这种损伤可因巯基(-SH)化合物的作用而修复，若组织内有氧，则R。可与氧结合成RO2。，使分子损伤，且不易修复。所谓间接作用：是指电离辐射通过间接的方式对人体组织有机分子造成损伤。众所周知，生物机体的主要成分是水，当水受电离辐射作用后，可发生电离，产生H2O+、H+、OH-、H3O-和自由电子，并可产生性质十分活跃的自由基OH。、H。、HO2.以及超强氧化能力的H2O2，这些产物可破坏正常分子结构而使生物靶受损伤。

从肿瘤治疗角度来说，放疗作为一种治疗手段，对肿瘤的治疗效应主要体现在以下三个方面：

1.放疗可以直接引起肿瘤细胞损伤包括致死损伤、亚致死损伤和潜在致死损伤。

2.放疗可以抑制肿瘤血管的再生及封闭细小血管和淋巴管。

3.放射可以引起受照部位炎性反应，诱导免疫细胞进入受照区域，增强对肿瘤细胞的吞噬作用。但随着放疗剂量增大，这一作用将大为减弱。

二)放疗的原则

归纳起来有四点：1.照射范围应包括肿瘤;2.要达到基本消灭肿瘤的目的;3.保护临近正常组织;4.保持全身状况和精神状态良好

三、放疗的方式

放疗方式可分为两大类：外照射和内照射。外照射又分为：常规外照射和精确外照射。常规外照射一般是从二维方向上进行照射，而精确放疗则是从三维方向上进行剂量分布的控制，使高剂量区和治疗靶区相吻合。目前精确放疗除三维适形放疗(包括适形调强放疗)外，还有各种“刀”，例如“γ刀”、“X刀”、“中子刀”等

内照射包括后装治疗、粒子插植，同位素治疗等，主要指放射源在体内进行照射的放疗方式，一般情况下，内照射只是作为外照射的补充治疗方式，但有些情况下，内照射也可单独使用，如单用粒子插植治疗早期前列腺癌，可取得与手术相等的疗效，且比手术副作用少。

四、放疗的临床应用

一)根治性放疗

以放射治疗作为主要根治手段来达到治愈肿瘤的目的。但放疗过程中，如果病情发生变法(如出现远处转移)、治疗反应比预期大或其他原因可改为姑息治疗或综合治疗。

一般，根治性放疗主要用于皮肤癌、鼻咽癌、声门癌、早期食管癌、早期非小细胞肺癌、早期宫颈癌和某些脑瘤如垂体瘤等

二)姑息性放疗

顾名思义，放疗目的只是姑息治疗。分高姑息和低姑息两种。前者是为了延长生命，经治疗后患者可带瘤生存多年乃至正常工作(如中晚期宫颈癌)，后者主要是为了减轻痛苦，往往达不到延长生命的目的，多用于止痛(如骨转移)、解除或缓解压迫(如脊髓压迫等)、梗阻(如食管癌、胃癌等)、出血(如宫颈癌)以及脑转移症状等。在姑息放疗过程中，应根据病情及时调整方案，如果低姑息治疗很有效，可改为高姑息，而高姑息治疗很有效，也可改为根治放疗。但如果预计姑息放疗疗效很差或不能减轻症状时，则不应勉强放疗或勉强用较大剂量放疗。

三)综合治疗

指放疗与其他治疗手段相结合以期达到最有效治疗肿瘤的目的。综合治疗是目前肿瘤治疗的大势所趋，特别是随着各种肿瘤治疗手段日趋科学和成熟，对综合治疗的探索也越来越多，也越来越有经验。

1.与手术的结合

包括术前、术中、术后放疗及其中任意两种的结合，但多为术前和术后放疗的结合。

1)术前放疗 优点是，可以提高肿瘤的切除率，减少远处转移和局部复发率，更重要的是术前放疗可保留某些器官功能，例如，如术前放疗能增加低位直肠癌的保肛率而不增加局部复发率，大大提高了患者的生活质量。

过去不少外科医生担心术前放疗可能延误手术时间，也可能造成手术困难，增加手术难度，甚至认为放疗可使患者免疫力下降，促进转移。目前，这种观念已基本改变，因为大量的基础与临床研究发现，术前放疗不仅能使肿瘤缩小，形成假性包膜使手术易于切除，而且能使肿瘤血流减少，术中出血少，同时放疗还能使肿瘤细胞活力下降，使肿瘤降级、降期，降低局部种植率和远处转移率。另外，现已证明，对于较小面积的低剂量放疗，放疗剂量40Gy左右不会引起免疫功能的明显下降。当然，应注意术前放疗与手术的间隔时间，一般以2～4周为宜。

术前放疗常用于中晚期头颈肿瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、直肠癌、较晚期的乳癌等

2)术后放疗 优点是：减少局部复发率和区域淋巴结转移率。术后放疗对残留的亚临床病灶远比临床可检出的复发肿瘤疗效要好。术后放疗一般主张尽早进行，最好在术后2～4周内开始，有人甚至主张只要切口愈合好，拆线后即可放疗。术后及早放疗出于两方面考虑：一是赶在术后纤维疤痕形成之前，因为肿瘤切除后，若局部疤痕形成，会影响血供，从而导致乏氧，放射敏感性降低。二是为了避免因残留肿瘤细胞再迅速增殖而出现肿瘤复发。

术后放疗目前较为普遍，各种肿瘤只要病期较晚、切缘不尽或怀疑有残留，均需行术后放疗。例如中晚期的子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌等都常规行术后放疗。

3)术中放疗：指在手术中行一次性大剂量照射，使受照靶区有相对较高剂量而正常组织受照较小。一般术中放疗适用于手术不能完全切除的病例，在瘤床区采用特别的限光筒一次照射鳞癌30～35Gy,腺癌30～40Gy。

术中放疗原则上适用于很多肿瘤，但因为需要一定的设备条件，目前国内开展不多，且多限于胃癌、大肠癌。

2.与药物的结合

这些药物包括化疗药物、放射增敏剂、生物反应调节剂、基因治疗药、中药等等，其中在放疗与化疗药物、中药的结合方面发展最快。

1) 与化疗药物配合：化疗与放疗配合有两种形式，一是定期使用小剂量化疗药以增敏

放疗，一是采用足量化疗与放疗交替或同时进行，目的是产生协同作用。

目前，放化结合研究已在肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、食管癌、大肠癌、淋巴瘤等肿瘤中广泛开展，并获得了很好的经验。

2)与中药的结合：现阶段，中药的作用主要有三点：一是增强放射敏感性，二是减轻放疗反应，三是与放疗有协同抗肿瘤作用。

3)其他 生物反应调节剂如白介素、干扰素，坏死因子等可增强抗肿瘤作用及患者的免疫功能，提高对放疗副作用的耐受力，特别值得一提的是基因治疗，目前尽管处在起步阶段，但很可能是将来肿瘤治疗取得突破的发展方向。

3.与热疗配合

高温(>43oC)可杀伤肿瘤细胞，放疗不敏感的S期细胞对高温最敏感，而且高温也能杀伤对射线抗拒的乏氧细胞，与放疗有互补作用。