合并巨大左心室心脏瓣膜置换术33例

吴海军 刘国栋 李征 晋炳申 姜文斌 矫艳 郑建伟

1997年4月至2004年8月我们共为33例瓣膜病合并巨大左心室[收缩末直径（ESD）≥6.0cm和舒张末直径（EDD）≥8.0cm]病人施行了心脏瓣膜置换术，现对这组病人的手术治疗情况报道如下。

临床资料  本组33例病人中男20例，女13例；年龄15~65岁。病程7~21年。心功能（NYHA）Ⅲ级17例，Ⅳ级16例。心胸比率0.79~0.95。病因为风湿性24例，退行性变3例，心内膜炎2例，马方综合征2例，先天性心脏病1例。超生心动图测得ESD5.07~8.3cm,平均（6.01±0.39）cm;EDD7.07~10.03cm,平均(7.80~0.56)cm.左室射血分数（EF）0.20~0.70,平均0.48±0.11。其中心脏恶液质者7例（体重均低于标准体重18%~30%），血清总胆红素＞35umol/L者2例。19例伴中、重度肺动脉高压，左房血栓10例，有脑梗塞史者2例，合并冠心病者3例。本组手术采用中度低温（24~26℃）体外循环，中度血液稀释（HCT0.20~0.25）,冷血4：1心脏停搏液15ml/kg冠状动脉直视灌注或顺行灌注，心脏表面冰屑降温，30min减半再灌注一次。本组病人进行二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术10例，二尖瓣单瓣置换术16例，主动脉瓣单瓣置换术7例。双瓣置换者，一般先置换二尖瓣，再置换主动脉瓣。11例有功能性三尖瓣关闭不全者行DeVega三尖瓣环缩术，左房取栓术10例，23例保留了二尖瓣后瓣及瓣下结构，合并冠心病者同时行冠状动脉旁路移植术。均使用GK瓣。双瓣置换术主动脉阻断70~127min，体外循环98~200min,单瓣置换术主动脉阻断30~60min,体外循环60~130min。心脏复跳后，继续辅助循环，一般为主动脉阻断时间的1/3，待心脏收缩有力，心率、心律稳定后停止体外循环。19例自动复跳，14例电击复跳。

结果 本组术后1例死于左心室破裂，无二次开胸、无心内膜炎及切口感染发生，发生心律失常9例。住院34~68d，平均43d。

术后随访采用门诊定期复查心脏彩超和超生心动图。

术后早期生存32例中获长期随访28例，失访4例。随访2~7年，平均4年1个月。晚期死亡3例，其中2例死于颅内出血，一例死于心律失常。术后长期生存25例，心功能均恢复至Ⅰ-Ⅱ级，心影明显缩小（EDD49~71mm）,其中一例左室缩小不明显（EDD94mm）。

讨  论

二尖瓣、主动脉瓣病变的晚期表现为左心室的重度扩大，左心室扩大是左心室对容量负荷增加所产生的一种适应性改变，但长期左心室扩大，左室心肌结构会明显发生病理性损害，严重者会出现心肌结构的不可逆病理损害，导致心肌收缩和舒张功能的显著下降[1-3]。这类病人经积极的围术期处理、重视术后心肌保护，其术后还比较满意。

为进一步提高合并巨大左心室的瓣膜置换手术的早期疗效，在围术期应该特别注意下列高危因素[4]：（1）重度左室扩大（ESD≥6.0或EDD≥8.0）者；（2）严重左室功能不全者（EF≤0.40或FS≤0.25）;伴有肝、肾功能不全；合并心源性恶液质者；（5）黄疸进行性加重，高血清胆红素＞60umol/L。有上述一项者即应慎重，应于内科积极治疗3～6周，待左室缩小，心、肝、肾等功能改善后再择期手术；有上述两项同时存在，内科治疗不佳者，应视为相对禁忌。本组对于合并巨大左心室的瓣膜置换手术病人，围术期的重点是加强左心功能的保护和支持，防止严重室性心律失常以及MOF[5]。

对于长期充血性心力衰竭所致的心脏恶液质者，我们视瓣膜情况分别给予了不同处理。以瓣膜关闭不全为主的病人，术前使用减轻负荷为主的血管扩张药物，限制入量，适量使用强心药，以防止高作功状态下的心肌进一步损害，缩短心动周期、提高心室率。可减轻返流造成的左室前负荷大量增加；而以瓣膜狭窄为主者，术前降低心室率，不用血管扩张药物，保障有效的体循环血量，狭窄解除后左室前后负荷均增加，应强调使用同时减轻前后负荷的药物，延长强心、利尿剂的使用时间[6]。心脏恶液质病人一定要加强营养支持（应用新鲜血液、血浆和白蛋白），纠正电解质、酸碱平衡的紊乱，尤其血钾应保持在较高水平，增强心肌细胞的稳定性，防止恶性心律失常的发生。经治疗2~4周，多数病情可获缓解，白蛋白调至40g/L以上，血红蛋100g/L以上，心功能多能提高一级，术后多能较平稳恢复。

对术前已有明显左心功能不全者，术前即加用多巴胺、多巴酚丁胺等强心药物；左室肥厚和心肌退行性变者，左室收缩功能降低。行二尖瓣置换术后，左室血量突然升高，大多数病人EF降低并可持续术后两周左右，故必须延长多巴胺、多巴酚丁胺使用时间[本组3~17d，平均（7.6±5.1）d]。

术中应注意良好的心肌保护以确保停跳液的良好灌注及心脏局部低温，手术中要根据心脏瓣膜的病变情况，确保左室的有效减压，不能出现左室过胀的情况。行二尖瓣置换术，尽可能保留二尖瓣后瓣及其瓣下结构，这样可保护左室收缩的力学功能和左室后壁的支持功能，防止左心室在舒张期和收缩期后壁张力的调节功能丧失，避免左室过度膨胀及左室后壁的破裂，减少低心排的发生[7]。重视三尖瓣的处理（如DeVega成形术），因为这是影响瓣膜置换术远期效果的重要因素，应该提高对三尖瓣病变潜在的危害性的认识，以进一步提高瓣膜外科的治疗效果[8]。

ⅰ于伟勇等[9]发现，巨大左室者左室后壁厚度在手术6个月后逐渐趋于正常，至术后1～2年，已有82%～100%恢复正常范围。另外，左室后壁/半径比值在一年后也基本恢复至正常。术后早期EF和FS较术前明显下降，术后6个月恢复至术前水平，直至术后1～2年才基本恢复至正常范围。因此，瓣膜置换术后一年是决定巨大左心室病人换瓣术后左心室形态逆转和左心收缩功能恢复程度的关键期，在此间加强心功能支持和定期随访十分重要。

参考文献

1 Rosen SE,Borer JS,Hochreiter C,et al.Natural histopy of the asymptomatic/minimally symptomatic patient with severe mitral regurgitation secondary to mitral valve prolapse and normal right and left ventricular performance.Am J Cardiol,1994,74:374-380.

2 Spinale FG,Ishihra K,Zile M,et al.Structural basis for changes in left ventricular function and geometry because of chronic mitral regurgitation and after correction of volume overload. Jthorac Cardiovase Surg,1993,106:1147-1157.

3 Bonow RO,Carabello B,deLeon AC Jr,et al.ACC/AHA gui- delines for the management of patients with valvular hea-

rt disease.J Am Coll Cardiol,1998,32:1486-1588.

4 于伟勇，张宝仁，梅举，等。联合瓣膜病合并巨大左室的瓣膜替换术。上海医学，2000，23，599-602。

5于伟勇，张宝仁，梅举，等。巨大左室病人心脏瓣膜手术的远期疗效。中华胸心血管外科杂志，2000，16，212-214。

6 柳克晔，陈英淳，尤斌，等。重症风湿性心脏瓣膜关闭不全的围术期处理。中华胸心血管外科杂志，2003，19：25-27。

7 Coor DA,Mohr R,Levee J,et al.Prservation of the leaflet d-

uring mechanical valve replacement for ischemic mitral reguitation and complete myocardial revascularization.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,96:253-260.

8 张镜芳，肖学军，蔡增欣，等。二尖瓣主动脉瓣并三尖瓣病变的外科治疗。中华胸心血管外科杂志，1996，12：193-195。

9于伟勇，张宝仁，侯明君，等。二尖瓣置换术后巨大左心室的几何形态学变化及其与左室收缩功能的关系。2002，10：267-270。