颅骨缺损患者入院首次病程记录
林某,女,45岁,颅脑外伤术后颅骨缺损5月余,为求颅骨修补,特来第四军医大学唐都医院功能神经外科住院治疗,王学廉教授为其诊治。
病程描述:患者于5月前意外摔伤,当即出现意识不清,遂被家人急送入市中心医院治,行颅脑CT示:左脑额颞叶脑挫裂伤。遂行颅内血肿清除并去骨瓣减压术,术后病人恢复良好,肢体活动较前明显恢复,言语欠,饮食睡眠可,大小便正常,今为求手术治疗,来我院门诊就诊,门诊以“颅骨缺损”收入院。
初步诊断:颅骨缺损
诊断依据:1、中年女性,45岁,有外伤史;2、主要临床表现:患者于5月前意外摔伤,当即出现意识不清,遂被家人急送入市中心医院治,行颅脑CT示:左脑额颞叶脑挫裂伤。遂行颅内血肿清除并去骨瓣减压术,术后病人恢复良好,肢体活动较前明显恢复,言语欠,饮食睡眠可,大小便正常,今为求手术治疗,来我院门诊就诊,门诊以“颅骨缺损,收入院。病后一般情况神志清楚、大小便正常;3、查体:神志清楚,精神好,言语欠清晰,左额颞部有一约15cm马蹄形陈旧性手术切口,现已愈合,左额颞部稍有凹陷,右侧肢体活动不灵,肢体肌力Ⅳ级,肌张力可,痛温觉正常,余肢体正常。4、辅助检查:颅脑CT示:左侧额颞顶骨颅骨缺如,双侧额叶,左侧颞枕及基底节区软化灶形成。
鉴别诊断:根据患者病史、查体及影像学检查,诊断明确。
诊疗计划:1、入院后完善血尿便常规、肝肾功能、凝血系列等检验,心电图、胸片等检查;2、如无手术禁忌症,择期行颅骨缺损修补术,并进入临床路径。
颅骨缺损患者入院首次中级职称医师查房记录
患者一般情况良好,神清语利,精神状态良好,四肢活动可。患者外伤术后5个月,头颅外观畸形,左侧额颞顶部凹陷,左侧颞骨缺损。要求颅骨修补治疗入院。入院后积极完善各项检查,各项生化、常规检查无明显异常,心电图等基本正常。头颅CT及三维重建检查已完成。
李楠主治医师查房后指示:患者一般情况良好,外伤术后5个月,可以手术修复颅骨缺损。目前各项检查已完善,无明显手术禁忌,拟明日行颅骨修补手术治疗。遵嘱执行。
术者和麻醉医师术前查房记录
患者精神可,休息可,无明确不适,查体同前。经积极术前准备,各项检查已完善。经过术前讨论,拟行颅骨缺损修补术。麻醉医师蒯建科看过患者,已向患者家属讲明麻醉中可能发生的意外及并发症。术者王学廉主任医师看过病人,并向患者和家属讲明术中、术后可能发生的医疗意外及并发症,患者家属表示理解。患者及家属同意手术治疗,已在手术同意书和麻醉同意书上签字。手术医嘱已下,监督医嘱执行。
颅骨缺损患者行颅骨修补术当日记录 术者王学廉主任医师
患者今日行颅骨缺损修补术,手术时间:18:00,回病房时间:20:15。术前诊断:1、颅骨缺损,麻醉方法:静吸复合麻醉,术中情况:麻醉效果基本满意,无正常脏器损伤;术中止血彻底;达到术前预期效果。留置导管名称及数量:留置皮下引流管一根。术中失血量:约l00ml,补血量:无,补液量:2000ml。
颅骨修补患者术后康复情况记录
术后第一日,患者体温36.9度.脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压108/76mmHg,患者一般情况可,神志清楚,精神状态良可。诉稍头痛,余无特殊不适,体温正常,肢体感觉运动良好。头部辅料干燥固定,引流通畅,引流出淡红色血性液体约170ml。
王学廉主任医师查房,详细查看病人后指示:患者术后一般情况良好,继续给予止血、预防感染、营养支持及对症支持治疗。注意防止伤口感染,伤口勤换药,注意观察引流情况。遵嘱执行,继观病情变化。
术后第二日,体温36.8℃,脉搏75次/分,呼吸18次/分,血压98/63mmHg,患者一般情况良好,神清语利,精神状态良好,轻度头痛,左面颊部轻微肿胀,考虑为术中回流静脉受阻所致。饮食睡眠佳,大小便正常,体温正常。头部敷料干燥固定无渗出,引流量较少,给予拔除引流管。患者术后恢复良好。
王学廉主任医师查房,详细查看病人后指示:继续予以对症支持治疗,适时复查头部CT,观察颅骨修补情况,继观病情变化。
术后第三日,体温36.4℃,脉搏70次/分,呼吸18次/分,血压110/80mmHg,患者一般情况良好,神清语利,精神状态良好,未诉特殊不适。饮食睡眠佳,大小便正常。头部伤口愈合良好,对合整齐,无红肿渗出。
王学廉主任医师查房后指示:患者术后恢复良好,颅骨修补效果佳,继续予以支持治疗,适时伤口拆线。遵嘱执行,继观病情。
颅骨修补患者出院时高级职称医师查房记录
患者一般情况良好,神清语利,精神状态良好。未诉特殊不适。头部伤口愈合良好,已全部拆线。
王学廉主任医师查房后指示:患者术后恢复良好,颅骨修补效果佳,外观满意。术后复查头颅CT提示修补完好,钛网与骨面贴合满意。患者日前一般情况良好,拆线后可以出院。遵嘱执行,将出院后注意事项详细告知家属及患者,拟于今日办理出院。
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