【摘要】 目的:探讨经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCFs)的并发症及预防措施。方法：2004年到2012年期间在我院采取PKP治疗的OVCFs患者110例，共126个椎体。其中男性21例，女性105例，年龄36-85岁，平均69岁。单椎体 100 例，双椎体10例，三椎体2例;所有病例术前均由MRI确定病变节段，由X光和CT检查了解椎体压缩程度及椎体后壁情况。其中T4:1例，T6:1例，T7:1例，T11:13例，T12:27例，L1: 31例，L2:35例，L3:12例，L4:5例。本文回顾性总结了治疗中的各种并发症及其发生比例，分析其原因及预防措施。结果：围手术期的并发症总发生率为54%, 骨水泥渗漏66例(占52.4%)，其中1例椎管内渗漏患者术后出现高热，对症治疗1周后症状消失，未出现神经损伤症状，其他渗漏多数发生在椎前渗漏，少数出现终板破裂渗漏及椎板后渗漏。所有患者均无肺栓塞发生，未出现骨水泥的毒性反应，无穿刺导致动脉、神经根损伤，暂时性脊髓损伤1例，椎体穿刺错误1例，球囊破裂病例1例，疼痛缓解不明显1例，无术后感染病例。结论：骨水泥渗漏是PKP治疗OVCFS中最常见的并发症，其它并发症发生较少。严格掌握手术指征，把握骨水泥的填充量，提高手术技巧，可以明显的减少并发症的发生。深圳南山人民医院脊柱外科王锡三

【关键词】经皮穿刺椎体后凸成形术;骨质疏松;胸腰椎压缩性骨折;并发症;预防

The complications and preventions of percutaneous vertebral kyphoplasty for the treatment of the thoracic and lumbar osteoporotic compression fractures during the operation

Wang xi-san, Liu Cheng, Liu He, Yang Da-zhi, Hu Guang-xun, Li Li, Zeng Niang-hua. Department of the Orthopaedics, Nanshan Affiliated Hospital of GuangdongMedicalCollege, Shenzhen 518052,China.

【Abstract】-ive: To discuss the complications of percutaneous kyphoplasty(PKP) for the osteoporotic compression fractures(OVCFs) in the treatment of the thoracic and lumbar vertebrae,and to investigate its caurses and preventions.Methods: from Jan. 2004 to Dec. 2012，the PKP or PKP combined with percutaneous vertebroplasty(PVP)was performed on 126 vertebraes in 110 thoracolumbar OVCFs patients. There were 21 males and 105 females,the average age was 69 years(range from 36 to 85).100 cases had single vertebra, 10 cases had double vertebras, 2 cases had 3 vertebras. We determined the injured segment by MRI before the surgery, and we also made the fracture of the vertebras clearly by X ray and CT scan, including 1 in T4,1 in T6,1 in T7,13 in T11,27 in T12, 31 in L1,35 in L2,12 in L3,and 5 in L4.We retrospective analysised the causes of the complications,and try to solve them. Results: Perioperative complication was happened in 68 cases(54%), the leakage of the bone cement happened in 66 cases(52.4%): one of them had a high fever after the leakage happened behind the post-wall of the vertebra body, and it disappeared after one week with the relevant treating, there was no injury of the nerve.Most of the leakage happened in front of the vertebra body,few happened in the terminal plate,few happened behind the vertebral plate. There was no pulmonary embolism, the bone cement toxic reaction wasn’t found in this team .There was no artery and nerve injury. One temporary spinal cord was happened, one case was punctured with a wrong vertebra, and ballon rupuure in one case. One case had less pain release, and no infection happened in all cases. Conclusion: The bone cement leakage was the easiest happened complication associated with PKP in the treatment in OVCFs, compated with other complication. If we can grasp the operation indications for surgery, control the volume of the filling cement, improve the operation skill, we can reduce the rate of the complication.

【Key Words】 Percutaneous vertebral kyphoplasty;Osteoporotic ;Thoracolumbar compression fractures; Complication;Prevention

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)自1994年由美国学者Mark Reiley首次应用以来，现已被广泛的应用于骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCFs)的治疗当中，并取得了良好的治疗效果，但也有文献报道会有诸多的并发症发生，严重者会导致瘫痪甚至死亡。根据国外报道，仅骨水泥渗漏的发生率即可在6%～70%之间〔1-4〕，而国内报道其并发症往往较低，甚至个别报道仅有1%左右。作者自2004年到2012年期间在我院采取PKP治疗OVCFs患者110例共126个椎体，现将其并发症及治疗体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2004年1月至2011年11月本院所收治的胸腰椎OVCFs 110例共126个椎体;男21例25个病椎，女75例85个病椎;平均年龄66.5(36～85)岁;新鲜骨折125例，陈旧骨折1例,。所有患者治疗前都进行X线、CT及MRI检查，证明为新鲜或陈旧性OVCFs，不包括椎体的原发性肿瘤以及转移性肿瘤，无脊髓和神经损伤的症状及体征，局部无感染性疾病，无皮肤病及凝血机制异常性疾病。其中年龄36-85岁，平均69岁。单椎体 100 例，双椎体10例，三椎体2例，原发性OVCFs患者109例，继发性OVCFs患者1例(为系统性红斑狼疮患者)，具体病变椎体的分布特点见图1。所有新鲜骨折患者病程在1～14 d，平均5.2±1.1天，1例陈旧骨折患者病程为半年。所有新鲜骨折患者术前的X线、CT检查及MRI检查显示，110例126个椎体前壁均有骨折，36例合并椎体后壁骨折，其中8例椎体后上缘向椎管内轻度后突，但无神经症状。Ⅲ°以上压缩骨折28例，Ⅰ°～Ⅱ°压缩骨折98例，所有110例患者126个椎体均采用PKP或者PKP合并PVP治疗(单侧PKP效果不满意，另外一侧采取PVP治疗)。 本组病例的一个特点就是将一些具有相对手术禁忌症的患者也纳入了治疗范围。

1.2 手术方法

患者在呼吸和心电监护下采取局部麻醉的方式，取俯卧位，颈胸部和髋部分别垫枕，腹部尽量悬空，一是利用体位进行复位，二是由于所有患者大部分为老年人，腹部悬空可以减轻腹压，避免对呼吸和血压的影响。术前行碘过敏试验，并根据患者的体重、年龄的不同，摆体位前分别给予肌注75～100 mg杜冷丁，以减轻搬动时及手术中的疼痛。消毒铺单后在DSA监视下定位，确定病变的椎体及穿刺的位置，然后用2%利多卡因稀释一倍后行局部麻醉。麻醉奏效后，在透视下先确定正位像上椎弓根在腰背部皮肤表面的投影位置，然后进行穿刺、固定工作套筒、建立工作通道、扩张工作通道、放入球囊、扩张椎体、填充骨水泥、骨水泥聚合、拔除工作套筒，结束手术。

1.3 术后处理

术后嘱患者卧床休息，平卧压住伤口2小时，然后可以在床上随意活动，如果没有特殊情况，不需要使用抗生素。术后第二天嘱患者在腰围保护下下地活动。如果患者疼痛缓解不理想，可以适当延长卧床时间，如无特殊不适，术后3～5 d可出院治疗，嘱其院外抗骨质疏松治疗。

2 结果

126例患者110个椎体均在我院放射科DSA监视下行单侧PKP或者一侧PKP加另外一侧PVP治疗。其中100个椎体采取了单侧PKP治疗，26个椎体采取了PKP加PVP治疗,其并发症特点如下：

1).骨水泥渗漏：本组病例中骨水泥的椎体外渗漏的发生率最高，有66例，发生率约为52.4%，其中31例为椎体前缘渗漏，20例为椎体前静脉渗漏，7例为椎体后静脉渗漏，15例为上终板渗漏，5例为椎体后壁渗漏，3例为椎板后渗漏，2例出现椎板外的拖尾现象，未发生椎间孔处的渗漏。其中1例椎体后方后纵韧带前方渗漏，但无神经脊髓损伤症状，且患者疼痛症状明显消失，部分渗漏见下图(a-i);

a 椎板后方渗漏 b 椎体侧方渗漏 c 椎前静脉渗漏

d 下终板渗漏 e 椎体前缘渗漏 f 椎管内后纵韧带前渗漏

g 上终板渗漏渗漏 h 后方混合渗漏 i 侧后方静脉渗漏

2).脊髓损伤：一例患者术后出现脊髓压迫症状，行MRI检查发现有蛛网膜下腔出血，疑为椎管内误穿损伤硬膜囊导致，给予积极对症治疗后症状恢复;

3).定位错误导致误穿：一例患者由于定位错误，将相邻一个陈旧性骨折的椎体误当做病变椎体，术后患者症状恢复不明显，复查X线片，发现骨折椎体未进行治疗，二次手术进行病椎骨水泥灌注，术后患者恢复良好;

4).腰部疼痛缓解不明显：有1例患者术后腰部疼痛缓解不明显。考虑可能是由于患者体重偏重，年龄偏轻，骨质疏松不明显，球囊扩张后椎体高度恢复不理想，导致疼痛缓解不明显，属于手术适应症的选择问题;

5).球囊破裂：本组出现1例球囊破裂，考虑与加压速度过快及椎体内骨性工作通道打磨不良有关，患者未出现任何不适症状，术后恢复良好。

所有病例均未出现肺栓塞及重要脏器的血管栓塞，没有血气胸、大血管损伤以及不可逆脊髓损伤的发生;未发现有明显的骨水泥毒性反应，无术后感染病例。

3.讨论

PKP由于具有创伤小、恢复快、效果好、风险低、患者卧床时间短、显著减少卧床并发症等优势，被广泛的应用于OVCFs的临床治疗当中。但是如果手术适应症掌握不当、操作技术不熟练、操作经验不丰富，则会出现很多并发症，严重者会危及生命〔5〕。现将手术操作过程中可能出现的并发症及一些操作体会分析如下：

3.1 骨水泥渗漏

骨水泥渗漏应该是所有PKP穿刺术中发生率最高的一种并发症，各家报道不一，杨益民等〔6〕报道骨水泥的渗漏率为13.2%,而隋福革等〔7〕在一个115例的报道中，骨水泥的渗漏率为11.3%。Becker等[8]回顾100例PKP，骨水泥渗漏率为31%。本组病例中骨水泥的渗漏率为54%，远远高于国内的大部分报道，与国外的部分报道接近。考虑主要是由于以下几种原因：1).早期操作技术不熟练;2).治疗的适应症较宽，把一些具有相对手术禁忌症的患者也纳入了治疗范围内，比如Ⅲ°～Ⅳ°及椎体后壁破裂的严重压缩性骨折;3).球囊扩张时压力较大，导致椎体的前缘或者是上下终板骨折;4).过分追求骨水泥的灌注量;5).骨水泥灌注速度过快，超过球囊扩张的空间体积，导致骨水泥外溢;6).骨水泥调制时粘稠度过稀，粘滞性差，注射过早，出现渗漏。

因此，根据以上几方面原因，在治疗过程中注意以下几方面，既可减少骨水泥渗漏：1).提高操作技巧，术前仔细研究X线片、CT片及MRI片，根据骨折的程度、部位选择适当的穿刺点，尽量避开骨折线;2).严格掌握手术适应症，对于一些具有相对手术禁忌症的患者，应注意根据不同的情况来进行操作。Barr等〔9〕认为压缩程度在胸椎超过50%、腰椎超过75%不适宜行PVP治疗。隋福革等〔7〕通过在注射通道内放置明胶海绵碎块来预防椎体前壁或后壁破裂患者的渗漏。而我们在一些Ⅲ°～Ⅳ°压缩骨折及椎体前缘或者后缘骨折，无神经损伤症状的患者的治疗过程中，主要是通过控制穿刺位置、深度，掌握好骨水泥注入的时机(选择粘稠度高的时候注入)，以及合适的注射量，同时在注射时一定要通过连续透视进行监控，来达到预防目的;3).在行椎体扩张时控制好球囊的压力。杨惠林等〔10〕认为术中球囊压力不宜超过300Psi。而我们术中一般将压力控制在220Psi以内，且进行断续扩张法，扩张时采取连续透视，防止发生椎体前缘或者上下终板的破裂;4).适当控制骨水泥的注射量。 Baroud等〔11〕通过研究得出结论，骨水泥渗漏与注射的剂量呈正相关。以往认为胸椎注射骨水泥3.5ml以内，腰椎5ml以内，均可获得满意的疗效。Belkoff等〔12〕通过尸体标本研究认为胸椎和腰椎的注射量分别为2.5ml和4.4ml。而我们认为注射量要根据患者骨质疏松的程度、骨水泥的黏稠度以及在椎体内的弥散情况来决定，而不是固定的标准，只要不是盲目追求骨水泥的注射量即可;5).缓慢注射骨水泥，避免速度过快，并在连续透视下进行注射;6).掌握好骨水泥的注射时机。如果骨质疏松的程度比较重，则可以在骨水泥比较粘稠的情况下注射;如果骨质疏松程度较轻，则可以在拉丝期进行注射;如果椎体前缘或终板有破损，则尽量在较粘稠的状态下用推杆缓慢推注。注射时最好进行连续透视，切忌不可过分追求骨水泥的注射量，避免外溢。

3.2 脊髓与神经根损伤

本组一例脊髓损伤的病例骨折在胸10节段，考虑为穿刺损伤硬膜囊，导致硬膜下腔出血压迫脊髓所致。归纳脊髓与神经根损伤的原因，主要有以下两点：1).穿刺因素。由于穿刺时穿刺点位置偏内，或者是穿刺角度过于外展所致;2).骨水泥渗漏。椎体后缘骨折，或者穿刺时损伤椎弓根内侧壁，导致骨水泥向后渗漏到椎管内达到一定程度，损伤脊髓或者神经根，产生症状。可以通过提高操作技巧，控制骨水泥的黏稠度，来预防和防止此类并发症。操作时透视下调整球管的角度，正侧位时使与病变椎体相邻的上下椎体的上下缘的投影重叠成一条线，正位片时病椎的棘突在椎体的中间位置。左侧穿刺，穿刺针选择椎弓根投影的10点钟位置，右侧穿刺选择椎弓根投影的2点钟位置。穿刺结束后，正位片针尖投影与棘突重叠，侧位距椎体前缘5mm，上下位置根据骨折的具体情况来定，一般来讲，如果上终板有破损，穿刺时尽量偏椎体中间位置。

3.3 腰痛缓解不明显

本组病例中有一例患者术后腰痛缓解不明显，考虑是因为患者年龄较轻(57岁)，体重偏重(80Kg)，骨质疏松不明显，术后拍片椎体高度恢复不理想。因此手术适应症的选择是决定手术是否成功的重要因素。我们一般认为，骨质疏松的轻重是决定能否行PKP治疗的一个关键性因素。如果骨质疏松的程度不严重，最好行钉棒系统内固定术治疗，而不要盲目选择PKP。

3.4 定位错误

该组患者中有一例患者，病变椎体相邻椎体为陈旧骨折，骨质疏松较重，透视下椎体难以辨认，穿刺时误穿到陈旧性骨折椎体，导致术后疼痛缓解不理想，复查术后X线片发现问题，再次治疗后症状缓解。因此，术前仔细阅片，了解病变椎体的解剖特点，行MRI检查确定责任椎，术中准确定位，完全可以避免穿刺失误。

3.5 球囊破裂

隋福革等〔7〕在一个115例患者的分析中，报道有3例球囊破裂，发生率为2.6%;Liebschner等〔13〕报道30例70个椎体，有14个球囊破裂，发生率为20%。本组仅有早期治疗的一例患者发生球囊破裂，占0.8%。分析球囊破裂的原因可能有以下几种情况：1.部分为球囊压力过高所致;2.多椎体扩张球囊反复使用导致疲劳性破裂;3.椎体内骨刺刺破球囊。因此，术中用平头钻反复打磨工作通道，扩张时间断性加压、控制最高压力在220Psi以内，避免反复使用，基本上可以避免此类问题的发生。

3.6 骨水泥的毒性反应

目前有关骨水泥毒性的报道尚不多见，杨益民〔6〕等报道部分患者术中出现短暂胸闷、气短、血压下降，考虑为骨水泥的毒性反应，马上停止注射，吸氧、输液、静注地塞米松后症状消失。本组病例中部分患者会出现一过性血压升高，考虑是否为骨水泥产生的聚合热刺激交感神经引起。可于治疗过程中密切观察患者的感觉及血压变化，若有不适随时停止注射，并对症治疗，一般不会产生严重后果。

3.7 肺栓塞等其他并发症

肺栓塞应属PKP治疗中最严重的并发症，发生率虽然较低，但是后果比较严重。目前国内尚无大宗病例回顾中有关肺栓塞发生率的报道，部分为个案报道。Hulme等〔14〕报道PKP中肺栓塞的发生率为0.01%，本研究中则无肺栓塞的发生。操作中掌握好骨水泥的粘稠度及注射时机，应该可以完全避免肺栓塞的发生。其他还有一些穿刺后局部血肿的并发症，由于不会产生严重后果，注意提高穿刺技巧，术后压迫止血，即可减少发生率。

总之，PKP技术能够有效地对OVCFs患者进行治疗，只要选择合适的手术适应症，提高手术操作技巧，便可以减少手术并发症，降低手术风险。

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