妊娠和产后甲状腺疾病知识问答

一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值

1：妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化 （1）

在雌激素的刺激下，TBG从妊娠6~8周开始增加，第20周达到顶峰，一直持续到分娩，一般较基础值增加2~3倍。TT4在妊娠期不能反应循环甲状腺激素的确切水平。

妊娠初期HCG增加，使TSH水平降低20~30%，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下。 TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。

妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化 （2）

妊娠T1期FT4水平较非妊娠时升高10~15%

因为免疫耐受作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周降至最低，降低幅度为50%左右。分娩后甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。

2：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值

诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参考值（A级）

2011年美国甲状腺学会（ATA）指南妊娠期特异的TSH参考值，即T1期0.1~2.5mIU/L、T2期0.2~3.0mIU/L、 T3期0.3~3.0mIU/L。

3：如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值

血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th-97.5th（Ａ级）

二、临床甲状腺功能减退症（甲减）

4：妊娠期临床甲减的诊断标准

妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH＞妊娠期参考值上限（97.5th），血清FT4＜妊娠期参考值下限（2.5th）

如果血清TSH＞10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理

5：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害

妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括早产、低体重儿和流产。

引起临床甲减的最常见原因是自身免疫性甲状腺炎，约占80%，其他原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。

6：妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害

妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗（A级）

7：妊娠期临床甲减治疗的目标是什么

血清TSH治疗目标是：T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（A级）

8：妊娠期临床甲减治疗药物和剂量

妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素（L-T4）治疗，不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗（A级）

非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6~1.8ug/Kg/d

妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4ug/Kg/d

L-T4起始剂量50~100ug/d，根据患者耐受程度增加剂量，尽快达标。

9：临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕

已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到＜2.5mIU/L水平后怀孕

10：甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4的补充剂量

妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。

母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4~6周，以后逐渐升高，直至20周达到稳定状态，持续保持至分娩。

甲减妇女妊娠后L-T4的剂量大约增加30~50%

由于甲状腺切除和放射碘治疗引起的甲减可能需要更大剂量。

11：临床甲减合并妊娠后如何尽快增加L-T4的剂量

临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25%-30%，根据血清TSH T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/L的治疗目标及时调整剂量（B级）

12：妊娠期临床甲减的监测频度

临床甲减妇女妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次，在妊娠26-32周至少应当检测一次血清甲状腺功能指标（B级）

13：妊娠期临床甲减产后L-T4剂量如何调整

临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量（B级）

三、亚临床甲状腺功能减退症

14：如何诊断妊娠期亚临床甲减

妊娠期亚麻临床甲减的诊断标准是：血清TSH＞妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）（A级）

15：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害

妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险

16：亚临床甲减对胎儿神经智力发育有哪些危害

尚不明确

17：妊娠期亚临床甲减应该治疗吗

妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐L-T4治疗（I级）

对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗（B级）

妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗（B级）

四、低甲状腺素血症

18：如何诊断妊娠期低甲状腺素血症

血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个（P10）或者第5个百分位点（P5），血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。（B级）

19：妊娠期单纯性低甲状腺素血症有什么不良影响

单纯性低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚不清楚

20：妊娠期单纯性低甲状腺素血症应该接受治疗吗

单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗（C级）

五、甲状腺自身抗体阳性

21：单纯甲状腺自身抗体阳性孕妇甲状腺功能可能出现哪些损害

妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减

22：对甲状腺自身抗体阳性（甲状腺功能正常）孕妇如何治疗和监测

甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性（A级）

甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围，应该给予L-T4治疗（B级）

23：甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗

显著相关，抗体阳性组流产发生率升高3倍，补充L-T4组流产发生率减少52%

24：甲状腺自身抗体阳性与反复性自然流产之间有联系吗

研究结果不一致

25：甲状腺自身抗体对人工辅助生殖的影响

流产的风险可能增加

26：甲状腺自身抗体与早产之间的联系

早产发生率可能增加

27：L-T4干预甲状腺自身抗体对早产有治疗效果吗

甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验（RCT）研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗（I级）

六、产后甲状腺炎

28：产后甲状腺炎（PPT）的诊断

PPT在产后1年内发病，持续6-12个月。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30%-50%发生PPT（A级）

29：产后甲状腺炎的患病率

PPT的患病率8.1%（1.1~16.7%）

其他自身免疫病的妇女患PPT风险增加

44%PPT有Graves病史

70%PPT于第二次分娩后再患PPT

正在L-T4治疗的桥本甲状腺炎妇女怀孕，会增加患PPT的风险

30：产后甲状腺炎与产后抑郁症之间的联系

研究结论不一致

31：产后甲状腺炎的甲状腺毒症期如何治疗

PPT甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物（ATD）治疗。β受体阻断剂（例如普蔡洛尔）可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短（B级）

32：产后甲状腺炎的甲减期如何治疗

甲状腺毒症期之后，每1-2个月复查一次血清TSH，目的是及时发现甲减期（B级）

甲减期给予L-T4治疗，每4-8周复查一次血清TSH（B级）

甲减期持续治疗6-12个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4的剂量（C级）

33：如何估计产后甲状腺炎的预后

20%以上的PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗（A级）

使用L-T4不能预防TPOAb阳性的妊娠妇女产后发生PPT（D级）

七、妊娠期甲状腺毒症

34：妊娠期甲状腺毒症的病因

妊娠期甲状腺毒症患病率1%，其中病因：

Graves病占85%，包括妊娠前和新发病

妊娠甲亢综合征占10%

甲状腺高功能腺瘤、结节性甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%

妊娠期甲状腺毒症和甲亢

T1期血清TSH＜0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定FT4、TT3、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）和TPOAb，禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做131碘治疗（A级）

血清TSH＜0.1mIU/L，FT4＞妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲状腺功能亢进（甲亢）诊断可以成立（A级）

35：妊娠甲亢综合征（SGH）的诊断

妊娠甲亢综合征（syndrome of gestational hyperthyroidism,SGH)发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多有关。

临床特点：多在8~10周发病，高代谢症状，血清FT4、TT4升高，TSH降低或不能测及，甲状腺自身抗体阴性。

与妊娠剧吐相关，30~60%妊娠剧吐者发生SGH。

36：妊娠甲亢综合征的处理

SGH与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗（A级）

37：Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择

已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕（A级）

如果选择ATD治疗：

（1）MMI和PTU对母亲和胎儿都有风险

（2）计划怀孕前停用MMI（有可能致胎儿畸形的风险），改换PTU。

（3）妊娠T1期优先选用PTU，T1期过后，再改为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。

38：控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物

控制妊娠期甲亢，T1期优先选择丙基硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）为二线选择。T2、T3期优先选择MMI（I级）

控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减（D级）

应用普萘洛尔长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖相关，使用时应权衡利弊，且避免长期使用。

39：妊娠期甲亢控制的目标

妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限（B级）

应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每2-6周监测一次（B级）

40：妊娠期间可否采取手术疗法治疗甲亢

妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期（A级）

适应症（1）对ATD过敏；（2）需要大剂量ATD才能控制甲亢；（3）患者不依从ATD治疗。

41：孕妇TRAb滴度测定的意义

如果患Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，应当在妊娠20-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助（B级）

42：胎儿和新生儿甲亢的诊断

对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能（I级）

43：Graves甲亢哺乳期如何治疗

哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/d剂量是安全的，PTU作为二线药物，ATD应当在哺乳后服用(A级）

八、碘缺乏

44：妊娠期和哺乳期碘营养的标准

2007年WHO妊娠期和哺乳期碘营养的标准

严重碘缺乏：尿碘＜20ug/L

中度碘缺乏：尿碘20~50ug/L

轻度碘缺乏：尿碘51~150ug/L

碘充足：尿碘151~249ug/L

碘超足量：尿碘250~499ug/L

碘过量：尿碘≧500ug/Lug/L

45：为什么妊娠和哺乳妇女要增加碘摄入量

妊娠期间甲状腺激素合成增加，肾脏碘排泄增加，以及胎儿碘需求增加

孕前和孕期有充足碘摄入的妇女，能够满足怀孕期间甲状腺激素需求增加

对于碘缺乏妇女、妊娠内环境改变，就会导致甲状腺激素的缺乏

46：如何确定妊娠期和哺乳期碘缺乏

24h尿碘指标优于单次尿碘，取样困难

孕妇居住在碘缺乏地区，是存在碘缺乏的主要依据之一

47：严重碘缺乏对母亲和胎儿的影响是什么

导致母亲和胎儿甲状腺激素合成不足（低甲状腺素血症）

进而刺激TSH增加，导致母亲和胎儿甲状腺肿

流产、死产增加，出生后婴儿死亡率增加

碘缺乏对后代的认知功能有不良影响

严重碘缺乏母亲出生的儿童可能表现呆小症，以长期智力低下、聋哑、动作僵硬为特征

48：轻中度碘缺乏对母亲和胎儿的影响是什么

轻中度碘缺乏妇女发生甲状腺肿的危险性增高

轻中度碘缺乏可能降低甲状腺激素合成，对后代的认知功能产生不良影响

轻中度碘缺乏与儿童注意力不集中和多动症相关

49：对严重碘缺乏病补碘的治疗效果

母亲在妊娠前或妊娠期补碘可以改善儿童的认知能力

呆小症和其他严重神经系统异常的发生率显著下降

减少胎儿死产率以及新生儿和婴儿死亡率

50：对轻中度碘缺乏病补碘的治疗效果

8项临床试验有两项证实轻中度碘缺乏地区母亲在妊娠早期接受补碘可以改善儿童的神经发育。

尚无对哺乳期补碘效果的临床试验

51：妊娠期和哺乳期碘摄入的推荐量是多少

根据世界卫生组织（WHO）的最新推荐标准，以妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少250μg的碘摄入量（A级）

为保证上述的碘摄入量，除了正常的饮食之外，每天需要额外补碘150μg。补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。食物形式的补碘（例如海产品）都不能达到这个剂量要求（B级）

52：妊娠期和哺乳期碘摄入量的安全上限是多少

妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘大于500-1100μg有导致胎儿甲减的危险（C级）

碘过量主要来自含碘药物，例如胺碘酮、含碘造影剂等

九、甲状腺结节和甲状腺癌

53：妊娠期甲状腺结节的患病率

孕妇甲状腺结节的患病率在3~21%之间不等，并随着妊娠次数的增加而增加

54：妊娠期甲状腺癌的患病率

研究有限，中国甲状腺结节约15.3%，甲状腺癌发生率0/212

55：妊娠对甲状腺癌的预后有何影响

研究很少，而且仅是回顾性

56：妊娠期甲状腺癌的手术风险

有限的研究中没有母亲及胎儿并发症的报告

孕期甲状腺手术应在妊娠第4~6个月时实施，以降低母亲和胎儿并发症的发生

57：妊娠期的DTC如何处理

妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（FNA）。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，FNA可以推延至产后进行（A级）

妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗（A级）

因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行（B级）

对暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，监测肿瘤的增长速度。可以给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L（I级）

如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗（B级）

DTC的手术时机应当选择在T2期。此时手术对母亲和胎儿风险减少（B级）

58：妊娠期可疑恶性的甲状腺结节如何处理

FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T4治疗 （B级）

59：妊娠期的良性甲状腺结节如何处理

在孕期不建议补充L-T4治疗甲状腺结节

FAN证实结节良性但是生长迅速或超声显示可疑恶性病变者可以考虑手术治疗

孕期结节生长不明显、结节病理为良性或不确定良恶性时并不需要手术治疗

良性结节压迫气管或食管时，应考虑手术治疗

60：已经手术的甲状腺癌患者孕期TSH的控制目标是多少？如何给予L-T4治疗

DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周（B级）

根据ATA关于DTC指南

在甲状腺癌未能完全控制的患者中TSH应保持低于0.1mIU/L。

在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中，TSH水平应抑制在0.1~0.5mIU/L。

在甲状腺癌已得到控制并属于低风险的患者中，TSH应保持在正常低值范围0.3~1.5mIU/L。

61：曾经接受放射碘治疗甲状腺癌，对以后妊娠有什么影响

DTC患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗6个月以后，此时L-T4的替代剂量已经稳定（B级）

62：妊娠是否会增加DTC复发的风险

目前尚无妊娠增加DTC复发风险的证据

十、先天性甲状腺功能减退症

63：新生儿先天性甲减的病因和筛查

CH的病因包括：甲状腺发育不全（占75%）、甲状腺激素合成障碍（占10%）、中枢性甲减（占5%）、新生儿一过性甲减（占10%）。

国际上采用的筛查指标是足跟血TSH（滤纸干血斑标本）

新生儿先天性甲减筛查应当在出生48h-7d进行，如果在4d内进行更好。足跟血TSH（滤纸干血斑标本）切点值是10-20mIU/L（A级）

64：新生儿CH的诊断

筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各实验室根据本实验室的参考值确定。血清TSH＞9mIU/L，FT4＜0.6ng/dl（7.7pmol/L）作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果（A级）

已经确诊的CH病例统计，90%CH患者的TSH>90mIU/L，至少>30mIU/L

CH诊断确定后需要进一步检查病因如甲状腺B超、甲状腺扫描等

CH的血清甲状腺激素诊断标准

65：新生儿CH的治疗（1）

CH一经确诊尽快开始选用L-T4治疗，在1~2周之内使患儿血清T4恢复到正常水平，2~4周血清TSH恢复至正常水平。

L-T4的起始剂量：10~15ug/kg/d，每日一次，清晨空腹顿服。

L-T4不要与其他食物混合服用，大豆蛋白、浓缩铁剂和钙剂都会影响药物的吸收，服药前最好空腹30~60分钟。

新生儿CH的治疗（2）

CH的治疗应当在出生后2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH＜5mIU/L，TT4、FT4维持在参考值的50%上限水平（A级）

治疗目标：使TSH正常化，最佳范围是0.5~2.0mIU/L，维持TT4、FT4在参考值的上1/2范围

新生儿CH的治疗（3）

定期监测TSH 、TT4、FT4：

首次治疗后2~4周开始，治疗前6个月每2~4周一次

6个月龄内婴儿：每1~2个月复查一次

6个月至1岁：每1~2个月复查一次

1岁~3岁儿童：每3~4个月复查一次

3岁~生长发育停止：每6~12个月复查一次

新生儿CH的治疗（4）

评估甲减是否是永久性：

如果初始甲状腺扫描提示甲状腺异位或缺如，则诊断为永久性甲减

如果初始TSH＜50mIU/L，且在新生儿期过后TSH没有升高，可在3岁时试验性停止治疗。如果停止治疗后TSH升高，则考虑为永久性甲减

十一、妊娠期甲状腺疾病筛查

66：筛查妊娠期甲状腺疾病哪个方法有效

目前研究认为，仅针对目标病例的筛查不能达到筛查目的。

67：哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群

在高危妊娠人群中筛查，有30%-80%的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、亚临床甲减漏诊（A级）

成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查（B级）

68：本《指南》对待筛查妊娠期甲状腺疾病的态度

根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4和TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺功能指标筛查（B级）

理由（1）育龄妇女的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性率分别为0.77%、5.23%和12.96%（2）妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性率分别为0.6%、5.27%和8.6%（3）妊娠妇女的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响（4）治疗手段（L-T4）经济、有效、安全。