保留乳头乳晕复合体乳癌根治即刻胸大肌包裹假体植入乳房重建

任 敏

【摘 要】目的 探讨保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术即刻胸大肌包裹假体植入乳房重建的可行性。方法 对28例0、I、II期乳腺癌患者行保留皮肤的乳腺癌改良根治术后，即刻于胸大后方植入硅胶假体重建乳房，并根据冰冻切片检查结果决定是否保留乳头乳晕复合体。结果 28例早期乳腺癌患者均保留了乳头乳晕复合体，术后随访2～18个月，外观良好，双侧乳房对称，优良率达96.5%。所有病例均无局部复发或远处转移，无明显术后并发症。结论 保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术后用硅胶假体行即刻乳房重建，能达到满意的乳房美容效果，是治疗早期乳腺癌安全可行的方法。

【关键词】乳腺癌改良根治术;乳头乳晕复合体;假体;乳房重建

【中图分类号】R 737.9 【文献标志码】A

Nipple-areola complex sparing mastectomy combined breast reconstruction immediately by subpectoral implantation of a prothesisREN Min. Department of Breast Surgery, The First Affiliated Hospital ofAnhui Medical University, Hefei 230022, China

Corresponding author: REN Min, E-mail: renmin1977@aliyun.com

【Abstract】 -ive To explore the feasibility of immediate breast reconstruction with subpectoral implantation of silicone gel prothesis after nipple-areola complex(NAC) sparing modified radical mastectomy. Methods A total of 28 patients of 0，I，II stage breast cancer underwent skin-sparing modified radical mastectomy. NAC conserved or not according to the frozen biopsy result of the tissue beneath it. Over the same period，breast reconstruction had been completed with INSERTing silicone gel prosthesis subpectoralis. Results All 28 patients’ NAC were conserved. Postoperative follow-up 2-18 months，Bilateral breast were symmetry, good appearance. Excellent and good rate was 96.5%.No local recurrence or distant -stasis. No obvious complications occurred. Conclusions Immediate breast reconstruction with subpectoral implantation of silicone gel prothesis after NAC sparing modified radical mastectomy is proven to be an effective and safe method with the advantage of good appearance, shorter recovery time in earlier breast cancer.

【Key Words】 Modified radical mastectomy; Nipple-areola complex; Prosthesis; Breast reconstruction

女性乳房兼具哺乳和美学双重功能，乳腺癌改良根治术后所致的乳房缺失，不但破坏女性形体完美，而且对患者身心造成严重影响。所以部分患者希望得到一种既能治愈疾病又不损伤自身形体治疗方法。目前由于乳腺癌综合治疗手段的进步，术后患者生存率提高，同时术式的不断改良，为乳癌术后乳房重建，尤其是即刻乳房重建提供了更为有利的条件。自2008年8月至2010年1月，我们对28例早期乳腺癌开展了保留乳头乳晕复合体(nipple-areola complex, NAC)乳腺癌改良根治术后即刻假体植入乳房重建，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

女性病例共28例，年龄35~68岁(中位42岁)。左侧12例，右侧16例。肿瘤位于外上象限者15例，外下象限者10例，内上象限者2例，内下象限者1 例。肿瘤直径0.2～3.0cm，平均1.5cm。所有病例均符合以下条件： (1)经病理证实为乳腺癌，TNM分期为0~II 期;(2)肿瘤为单发，≤3 cm;与胸肌及表面皮肤无粘连;(3)肿瘤边缘至乳晕边缘的距离≥3 cm;(4)乳头乳晕无溃烂，乳头无内陷、无溢液;(5)同侧腋窝无明显肿大淋巴结;(6)患者本人有重建乳房要求;(7)无手术禁忌证，对侧乳房无下垂或下垂I 度。按2008年国际抗癌协会分期标准，0期2例，I期8例，Ⅱ期18例。其中浸润性导管癌24例，导管内癌3例，叶状肿瘤III级1例，12例患者有腋下淋巴结转移均少于3个。患者均拒绝保乳手术。选用假体为上海威宁公司提供的毛面中高断面硅胶假体，容积为160ml～220ml。

1.2 手术方法

1.2.1　病理学确诊：尽量术前行空芯针穿刺活检确诊;如术前未确诊者术中先行肿瘤完整切除，送快速冰冻切片检查确诊。如为术前穿刺或肿瘤靠近皮肤时，则需切除穿刺口及肿瘤表面皮肤进行病理检查，以明确皮肤是否有肿瘤浸润。

1.2.2 　确定保留乳头乳晕复合体与否：肿瘤距乳晕的距离≥3 cm;乳头无内陷;乳头无溢液、溢血;钼靶摄片显示肿瘤与乳头之间无异常阴影相连是保留乳头乳晕复合体的指征。对于选择保留乳头乳晕复合体者，需要在乳头下方多点取组织送冰冻病理切片检查，以明确肿瘤是否侵及乳头，有侵及者放弃保留。手术切口选择以保留皮肤，便于行乳腺癌改良根治术且隐蔽为原则。乳腺、胸大肌筋膜和腋窝淋巴结及脂肪组织均一并整块切除。在保留乳头乳晕时，为防止乳头坏死，该处皮瓣可略厚些。

1.2.3 硅胶假体植入：沿胸大、小肌间钝性分离两者间腔隙，特别是下缘和内侧要尽量游离，保证缝合切口后与对侧乳房基本平行，并有轻微下垂感。必要时外侧前锯肌也可适当游离，分离过程注意严密止血。术前要测量乳房的基底宽度和乳房的高度，再根据乳房的体积选择容积相当的假体，植入前将硅胶假体置入庆大霉素生理盐水中浸泡10分钟。假体植入后，用1-0丝线间断缝合胸大肌外缘切口包埋固定假体。腋窝及胸壁假体内后方各留置一根负压引流管，以3-0可吸收缝线皮内缝合关闭切口。

1.3　术后处理及随访

术后切口处加压，尤其上方多放棉垫以防止假体上移。常规留置负压引流管接引流瓶，防止皮下积液。拔除引流管后配用弹力内衣固定假体，并开始按摩，以各个方向用手托起乳房向对侧推移假体，坚持按摩3～6个月，每日2次，每次20分钟。根据术后病理及免疫组织化学结果，常规选用化疗及内分泌治疗。对上述所有病例均通过住院或门诊复查形式进行随访。

1.4 效果判定标准[1]

优：重建乳房与健侧大小基本相等，位置对称，患者非常满意;良：重建乳房与健侧大小位置相差不多，着装后双乳无明显差别，患者比较满意;一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意;差：重建乳房严重变形。

2 结果

本组28例均为早期乳腺癌患者，术中乳头乳晕下方多点冰冻未见癌残留，故均保留了乳头乳晕复合体，2例出现轻微并发症(1例皮下积液，1例部分乳头缺血性坏死，2周后干痂脱落，自行愈合)，3例重建乳房体积较健侧略小。植入假体无破裂、无渗漏，无排斥反应及包膜挛缩等并发症发生，乳房外观满意，柔软度好(图1)。全组15例优，12例良，1例一般(术后外固定不良，导致乳腺假体向上移位，双乳不对称)。所有患者均获得2~18个月随访，未见肿瘤局部复发及远处转移现象。

3 讨论

乳房重建分即刻和延期重建，乳腺癌术后乳房重建是乳癌系统综合治疗的重要组成部分。即刻乳房重建是乳腺癌治疗的一大进展。其优点包括：(1)在治疗疾病同时又使患者不必经历失去乳房的痛苦，避免二次手术，降低了费用，身体畸形轻，效果好;(2)患者易于将重建的乳房作为自己身体的一部分，从而减少了心理障碍的发生率，提升了生活质量;(3)不影响术后其他治疗。保留乳头乳晕复合体乳癌改良根治术即刻乳房重建目前已成为早期乳癌治疗的首选方法[2]。本组28例早期乳癌患者均采用保留乳头乳晕复合体乳癌改良根治术后即刻胸大肌包裹假体植入乳房重建，外观满意，效果良好。

保留皮肤的全乳切除术最早由Toth等[3](1991年)提出，手术范围为：切除全部腺体组织、乳头乳晕、活检疤痕及任何距肉眼可见肿瘤1cm以内的皮肤，正常皮肤包括乳房下皱襞应予以保留。这项技术在国外已得到普遍的开展。多项研究[4,5]表明，乳腺癌术后局部复发主要来自残留的乳腺导管上皮而非乳房皮肤组织，保留皮肤的乳房切除术和传统根治术患者，术后局部复发率相同，局部复发与肿瘤分期、大小、淋巴结状态以及肿瘤的分化程度等因素有关，而与是否保留乳房皮肤无关。因此，学者们认为对早期乳腺癌保留乳房的皮肤在肿瘤学上是安全的。

保留皮肤的乳癌根治术，在切除全部乳腺的同时最大程度地保留了乳房皮肤，使即刻重建的乳房美容效果大大提高。其优势在于：保留了完整的乳房下皱襞，增加了双侧乳房的对称性和重建乳房的自然度，能获得更好的美容效果;缩小了手术疤痕，且位置隐蔽;保留了皮肤感觉，有助于重建乳房的感觉恢复。在此基础上，保留 NAC的乳癌根治术也得到了应用。Kissin等[6]认为，对于肿瘤直径2cm、乳头外观无异常、无溢夜和同侧腋窝无可触及的肿大淋巴结者，可考虑保留NAC。乳房重建时保留NAC，使重建乳房更加完美，美容效果极大提高。Vyas等[7]研究表明，早期乳腺癌患者，肿块距乳晕2.5cm时，乳头乳晕浸润率为0。对于肿瘤距离乳头乳晕 ≥3cm的患者，可考虑保留乳头乳晕复合体，但术中必须对乳头基底组织多点取材送冰冻活检，发现肿瘤细胞则不予保留，本组所有患者肿瘤距乳头乳晕 ≥3cm、乳头无溢夜、外观无异常，术中均对乳头乳晕下方组织进行多点冰冻，均未见癌残留，故所有患者均保留了NAC。

Winkler等[8]研究认为目前尚未发现硅凝胶假体隆乳增加乳腺癌发生危险的可能证据。Tindholdt等[9]对5万名采用硅凝胶假体隆乳和乳房重建的挪威妇女进行回顾性调查研究后认为，虽有局部并发症存在，但没有发现硅凝胶假体植入与乳腺癌自身免疫缺陷发生相关的证据，Friis等[10]研究发现，硅凝胶假体隆乳的丹麦妇女乳腺癌发病的风险小于该国的普通人群，而且也未发现硅凝胶假体有致癌和延误乳癌诊断的征象。另外，Brisson等[11]对加拿大安大略省和魁北克省1974~1989年间接受双侧硅凝胶假体植入隆乳的24558名妇女与同期接受其他假体植入整形治疗的15893名妇女乳腺癌发病率进行比较后发现，两者的乳腺癌发病率相近，也未发现她们其他部位癌症发病风险增加的证据，从而认为硅凝胶假体隆乳并未增加乳癌发病的长期风险。大量临床资料证实假体植入不会引发乳腺癌的发生，也不会增加乳腺癌术后的复发，硅胶假体植入是安全的[12]。本组28例患者均行保留NAC乳腺癌改良根治术后即刻胸大肌包裹硅凝胶假体植入乳房重建，随访2~18个月均未见肿瘤局部复发及远处转移。

参考文献

[1] Munhoz AM, Aldrighi C, Montag E, et al. Optimizing the nipple-areola sparing mastectomy with double concentric periareolar incision and biodimensional expander-implant reconstruction: aesthetic and technical refinements. Breast, 2009, 18: 356-367.

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