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专家给你讲解一下女性的乳房疾病

标签:乳腺癌 医学科普 | 作者:任敏 | 发表时间:2014-06-28 19:34:49

乳房疾病

女性的乳房疾病是好发的疾病之一,今天我们就给大家讲解关于乳房的一些疾病。

第一节 解剖生理概要

成年妇女乳房是两个半球形的性征器官,位于胸大肌浅面,约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳房的中心,周围的色素沉着区称为乳晕。

乳腺有15~20个腺叶,每一腺叶分成很多腺小叶,腺小叶由小乳管和腺泡组成, 是乳腺的基本单位。每一腺叶有其单独的导管(乳管),腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。小乳管汇至乳管,乳管开口于乳头,乳管靠近开口的1/3段略为膨大,是乳管内乳头状瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔,腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束,上连浅筋膜浅层,下连浅筋膜深层,称 Cooper韧带。

乳腺是许多内分泌腺的靶器官,其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等分泌的激素影响。妊娠及哺乳时乳腺明显增生,腺管延长,腺泡分泌乳汁。哺乳期后,乳腺又处于相对静止状态。平时,育龄期妇女在月经周期的不同阶段,乳腺的生理状态在各激素影响下,呈周期性变化。绝经后腺体渐萎缩,为脂肪组织所替代。

乳房的淋巴网甚为丰富,其淋巴液输出有四个途径:1、乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管回流至腋窝淋巴结,再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可经胸大、小肌间淋巴结(Rotter淋巴结),直接到达锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后,淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。2、部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结(在第1、2、3肋间比较恒定存在,沿胸廓内血管分布)。3、两侧乳房间皮下有交通淋巴管,一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。4、乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

为规范腋淋巴结清扫范围,通常以胸小肌为标志,将腋区淋巴结分为三组:I组即腋下(胸小肌外侧)组:在胸小肌外侧,包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及胸小肌外侧腋静脉旁淋巴结,胸大、小肌间淋巴结也归本组;II组即腋中(胸小肌后)组:胸小肌深面的腋静脉旁淋巴结;III组即腋上(锁骨下)组:胸小肌内侧锁骨下静脉旁淋巴结。

第二节 乳房检查

检查应在光线明亮处。病人端坐,两侧乳房充分暴露,以利对比。

(一)视诊 观察两侧乳房的形状、大小是否对称,有无局限性隆起或凹陷(酒窝征),乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样”改变,乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平,如乳头上方有癌肿,可将乳头牵向上方,使两侧乳头高低不一。乳头深部癌肿可使乳头内陷,乳头内陷也可为发育不良所致,若是一侧乳头近期出现内陷,则有临床意义。还应注意乳头、乳晕有无糜烂。

(二)触诊 病人端坐,两臂自然下垂,乳房肥大下垂明显者,可取平卧位,肩下垫小枕,使胸部隆起。检查者采用手指掌面而不是指尖作触诊,不要用手指捏乳房组织,否则会将捏到的腺体组织误认为肿块。应循序对乳房外上(包括腋尾部)、外下、内下、内上各象限及中央区(乳头、乳晕)作全面检查。先查健侧,后查患侧。小的中央区肿块不易触到,可左手托乳房,用右手扪查。乳房下部肿块常被下垂的乳房掩盖,可托起乳房或让病人平卧举臂,然后进行扪查。乳房深部肿块如扪按不清,可让病人前俯上半身再扪查之。

发现乳房肿块后,应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度等情况。轻轻捻起肿块表面皮肤,明确肿块是否与皮肤粘连。如有粘连而无炎症表现,应警惕乳腺癌的可能。乳房中央区肿块,即使是良性的,因被大乳管穿过,也多与乳晕区皮肤粘着,且使乳头弹性受限。一般说,良性肿瘤的边界清楚,活动度大。恶性肿瘤的边界不清,质地硬,表面不光滑,活动度小。肿块较大者,还应检查肿块与深部组织的关系。可让病人两手叉腰,使胸肌保持紧张状态,若肿块活动度受限,表示肿瘤侵及深部组织。乳房外下象限已超越胸大肌下缘,触诊此处肿块的移动度时,可让病人把患侧上肢放在检查者的肩上用力下压,借以紧张乳房深部的前锯肌。最后轻挤乳头,若有溢液,依次挤压乳晕四周,并记录溢液来自哪一乳管。

肋软骨炎(Tietze病)好发于女性,常表现为肋骨与肋软骨连接处肿痛(第2肋尤为多见)。本病与乳房后方的胸壁疾病(如胸壁结核、肋骨肿瘤)都可被误认为乳房肿块。这些肿块并非来自乳房,故推动乳房时肿块不会移动位置。

腋窝淋巴结有四组(图1),应依次检查。检查者面对病人,以右手扪其左腋窝,左手扪其右腋窝。先让病人上肢外展,以手伸入其腋顶部,手指掌面压向病人的胸壁,然后嘱病人放松上肢,搁置在检查者的前臂上,用轻柔的动作自腋部从上而下扪查中央组淋巴结,然后将手指掌面转向腋窝前壁,在胸大肌深面扪查胸肌组淋巴结。检查腋窝后壁肩胛下组淋巴结时,宜站在病人背后,扪摸背阔肌前内面。最后检查锁骨下及锁骨上淋巴结。扪到肿大淋巴结时,要注意其位置、数目、大小、硬度和移动度。

(三)特殊检查

1.X线检查 常用方法是钼靶X线摄片(radiography with molybdenum target tube)及干板照相(xeroradiography)。钼靶X线摄片的射线剂量小于10-2Gy,其致癌危险性接近自然发病率。干板照相的优点是对钙化点的分辨率较高,但X线剂量较大。

乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影,边界不规则,或呈毛刺征(图2)。有时可见钙化点,颗粒细小、密集。有人提出每平方厘米超过15个钙化点时,则乳腺癌的可能性很大。

2.其它影像学检查方法 超声显像,属无损伤性,可反复使用,主要用途是鉴别肿块系囊性还是实质性。热图像系根据癌细胞代谢快,产热较周围组织高,液晶膜可显示异常热区而诊断。近红外线扫描系利用红外线透照乳房时,各种密度组织可显示不同的灰度影,从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强,可显示块影周围的血管情况。

3.活组织病理检查 目前常用细针穿刺细胞学检查,方法为检查者以左手拇、示指固定肿块,皮肤消毒后以细针(直径0.7~0.9mm)直刺肿块,针筒保持负压下将针头退至近肿块边缘,上下左右变换方向并抽吸,去除负压后退出针头,再将针头内细胞碎屑推至玻片上,并以95%酒精固定。80%~90%病例可获得较肯定的细胞学诊断,但因取材少,难以观察组织结构。

对疑为乳腺癌者,可将肿块连同周围乳腺组织一并切除,作快速病理检查,而不宜作切取活检。

乳头溢液未触及肿块者,可行乳腺导管内镜检查或乳管造影,亦可行乳头溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时,可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。

此外,还有结合X线摄片、电脑计算进行立体定位空芯针穿活组织检查。此法定位准,取材多,阳性率高,但设备昂贵。

图1 腋窝淋巴结分组

图2 乳房钼靶摄影,癌肿显示为密度增高毛刺状肿块

第三节 多乳头、多乳房畸形

胚胎期自腋窝至腹股沟连线上,由外胚层的上皮组织发生6~8对乳头状局部增厚,即为乳房始基。出生时除胸前一对外均退化,未退化或退化不全即出现多乳头和(或)多乳房,临床也称副乳。此种异常多见于女性。多乳房在成年妇女行经、妊娠或哺乳时可出现胀痛,有时有乳汁分泌。多乳头、多乳房一般不需处理,但应注意其所含乳腺组织有发生各种乳房疾病(包括肿瘤)的可能。

第四节 急性乳腺炎

急性乳腺炎(acute mastitis)是乳腺的急性化脓性感染,病人多是产后哺乳的妇女,尤以初产妇更为多见,往往发生在产后3~4周。

病因 急性乳腺炎的发病,有以下两方面原因:

1、 乳汁淤积 乳汁是理想的培养基,乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖。

2、 细菌入侵 乳头破损或皲裂,使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵入乳管,上行至腺小叶而致感染。多数发生于初产妇,因其缺乏哺乳的经验;也可发生于断奶时。6个月以后的婴儿已长牙,易致乳头损伤。

临床表现 病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症发展,病人可有寒颤、高热、脉搏加快,常有患侧淋巴结肿大、压痛,白细胞计数升高。

局部表现可有个体差异,应用抗生素治疗的病人,局部症状可被掩盖。一般起初呈蜂窝织炎样表现,数天后可形成脓肿,脓肿可以是单房或多房性。脓肿可向外溃破,深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中,形成乳房后脓肿(retromammary abscess)。感染严重者,可并发败血症。

治疗 原则是消除感染、排空乳汁。早期呈蜂窝织炎表现时不宜手术。但脓肿形成后仍仅以抗生素治疗,则可致更多的乳腺组织受破坏,应在压痛最明显的炎症区进行穿刺,抽到脓液表示脓肿已形成,脓液应作细菌培养及药物敏感试验。

呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前,应用抗生素可获得良好的结果。因主要病原菌为金黄色葡萄球菌,可不必等待细菌培养的结果,应用耐青霉素酶的新青霉素Ⅱ,每次0.5~1g,每日四次肌注或静注。若病人对青霉素过敏,则应用红霉素。如治疗后病情无明显改善,则应重复穿刺以了解有无脓肿形成,以后可根据细菌培养结果指导选用抗生素。抗菌药物可被分泌至乳汁,因此如四环素、氨基糖苷类、磺胺药和甲硝唑等药物应避免使用,因其能影响婴儿,而以应用青霉素、头孢菌素和红霉素为安全。中药治疗可用薄公英、野菊花等清热解毒药物。

脓肿形成后,主要治疗措施是及时作脓肿切开引流。手术时要有良好的麻醉,为避免损伤乳管而形成乳瘘,应作放射状切开,乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口。深部脓肿或乳房后脓肿可沉乳房下缘作弧形切口,经乳房后间隙引流之。切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔,以利引流。脓腔较大时,可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。

一般不停止哺乳,因停止哺乳不仅影响婴儿的喂养,且提供了乳汁淤积的机会。但患侧乳房应停止哺乳,并以吸乳器吸尽乳汁,促使乳汁通畅排出,局部热敷以利早期炎症的消散。若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘,应停止哺乳。可口服溴隐亭1.25mg,每日2次,服用7~14天,或口服已烯雌酚1~2mg,每日3次,共2~3日,或肌内注射苯甲酸雌二醇,每次 2mg,每日一次,于乳汁停止分泌为止。

预防 关键在于避免乳汁淤积,防止乳头损伤,并保持其清洁。应加强孕期卫生宣教,指导产妇经常用温水、肥皂洗净两侧乳头。如有乳头内陷,可经常挤捏、提拉矫正之。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好习惯。每次哺乳应将乳汁吸空,如有淤积,可按摩或用吸乳器排尽乳汁。哺乳后应清洗乳头。乳头有破损或皲裂要及时治疗。注意婴儿口腔卫生。

第五节 乳腺囊性增生病

本病也称慢性囊性乳腺病(mastopathy)简称乳腺病,是妇女多发病,常见于中年妇女,是乳腺实质的良性增生,其病理形态复杂,增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成;或腺管内表现为不同程度的乳头状增生,伴乳管囊性扩张;也有发生于小叶实质者,主要为乳管及腺泡上皮增生。由于本病的临床表现有时与乳腺癌有所混淆,因此正确认识本病十分重要。

病因 本病系内分泌障碍性增生病,一是体内女性雌激素代谢障碍,尤其是雌、孕激素比例失调,使乳腺实质增生过度和复旧不全;二是部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常,使乳房各部分的增生程度参差不齐。

临床表现 突出的表现是乳房胀痛和肿块,特点是部分病人具有周期性。疼痛与月经周期有关,往往在月经前疼痛加重,月经来潮后减轻或消失,有时整个月经周期都有疼痛。体检发现一侧或两侧乳腺有弥漫性增厚,可局限于乳腺的一部分,也可分散于整个乳腺,肿块呈颗粒状、结节状或片状,大小不一,质韧而不硬,增厚区与周围乳腺组织分界不明显。少数病人可有乳头溢液。本病病程较长,发展缓慢。

诊断 根据以上临床表现,本病的诊断并不困难。本病有无恶变可能尚有争论,但重要的是乳腺癌与本病有同时存在的可能,为了及早发现可能存在的乳腺癌,应嘱病人每隔2~3个月到医院复查。局限性乳腺增生病肿块明显时,要与乳腺癌相区别。后者肿块更明确,质地偏硬,与周围乳腺有较明显区别,有时有腋窝淋巴结肿大。

治疗 本病的治疗主要是对症治疗,可用中药或中成药调理,包括疏肝理气,调和冲任及调整卵巢功能。对局限性增生病,应在月经后1周至10天内复查,若肿块变软、缩小或消退,则可予以观察并继续中药治疗。若肿块无明显消退者,应予切除并作快速病理检查。如果有不典型上皮增生,则可结合其它因素决定手术范围,如有对侧乳腺癌或有乳腺癌家族史等高危因素者,以及年龄大、肿块周围乳腺组织增生也较明显者,可作单纯乳房切除术。若无上述情况,可作肿块切除后密切随访。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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任敏

副主任医师 副教授

安徽医科大学第一附属医院

乳腺外科

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