影响结核性脑膜炎疗效的相关因素分析

——哈尔滨市胸科医院毛玉兰

结核性脑膜炎为神经系统结核病(Tuberculous meningitis,TBM)，有较高的致死率与致残率。其疗效受诸多因素影响。因不同的因素影响其治疗中的不同环节，分析查找在结核性脑膜炎诊治过程中的不利因素，对于提高结核性脑炎好转率和治愈率、降低死亡率有重要的意义。

一、 首诊综合医院对TBM的认识不足

TBM早期症状大多不典型，多数患者因起病症状不同而就诊于综合医院的不同科系。有些病人以低热起病，经系统症状缺如，多就诊于综合医院呼吸内科而反复诊断为上感;有些病人以颈椎疼痛起病，且持续数月，多次到不同的综合医院就诊，均诊断为颈椎病，长期按颈椎病治疗;有些病人无发热，只有头痛症状，并因此反复就诊于综合医院神经内科，经头部影像学检查排除占位，或诊断为腔隙性脑梗塞;或诊断为神经性头痛。这些病人直至数月后发展为高热、昏迷，方考虑到神经系统感染可能，腰穿后诊断结脑，可此时病情已发展到晚期，生命垂危。

典型病例：患者男 25岁;2009年1月出现颈部疼痛，逐渐加重。先后到县级医院、市级医院、省级医院就诊多次，均诊断为颈椎病。并按颈椎病治疗半年余(包括颈椎牵引术)

病情无明显好转。于2009年7月2日突然意识丧失，入住医大一院ICU，经腰穿诊断为TBM，于7日转入我病房。转入时患者处于深昏迷状态，应激性溃疡，双侧瞳孔间些性散大，为脑疝前期。虽采取了积极的抢救措施无效，于7月7日当晚死亡。

因为临床表现不典型而反复误诊似乎不可避免，但因同一逐渐加重的症状就诊，提示原简单的诊断可能存在问题，综合医院医生如对结核性脑膜炎有所认识，在为病人经行多方面鉴别诊断无果的情况下，想到有TBM的可能，为该病人进行简单的腰穿检查，便会在早、中期明确诊断，这会明显提高TBM的治愈率，降低病死率。因此提高综合医院医务人员对TBM的认识对早期诊断结核性脑膜炎势在必行。

二、不典型结核性脑膜炎早期诊断有难度

典型的结核性脑膜炎(血行播散性肺结核并结核性脑膜炎;继发性肺结核并结核性脑膜炎;肺外结核并结核性脑膜炎;脑脊液变化比较典型)诊断并无困难，但缺乏肺结核与肺外结核的依据、临床表现及脑脊液变化不典型的结核性脑模炎的早期诊断存在困难，易导致误诊误治。

1、 结核性脑膜炎的早期临床表现无特异性：

与其他神经系统感染性疾病比较，结核性脑膜炎无特异性表现，多为发热、头痛、呕吐、颈强、意识障碍、而早期TBM临床表现更为单一，可仅表现为发热、或轻度头痛、颈痛等。可分别被误诊为上感、颈椎病、神经血管性头痛等。脑梗塞等。

2、 TBM脑脊液病原学检查阳性率低：

结核分枝杆菌病原学检测是诊断TBM的金标准。一般采用直接涂片、结核杆菌培养及噬菌体裂解法查脑脊液(CSF)中的结核杆菌;其中涂片法简便、快捷，文献报道阳性率﹤15%;结核菌快速培养需2~6周，其阳性率10~35%(我院临床低于该比率);噬菌体裂解法灵敏度高于涂片法和结核菌培养，特异性达98%，但对CSF分支杆菌检出情况报道很少，尚未在临床广泛使用。因此TBM的诊断不能依赖于病原学检查结果。

3、TBM早期脑脊液检查不典型：

典型结核性脑膜炎的CSF外观微黄，常规及生化表现为蛋白质含量级白细胞数升高，葡萄糖含量及氯降低。但TBM早期CSF外观无色透明;常规及生化可仅表现为蛋白质含量轻中度升高;葡萄糖含量可在相当一段时间在正常范围;白细胞数可正常或成轻度混合细胞反应。因CSF的不同表现可误诊为病毒性脑膜炎、病毒性脑炎、菌性脑膜炎等，延误了结核性脑膜炎的治疗，影响了TBM的预后。

4、 腺苷脱氨酶活性测定及PCR检测对结核性脑膜炎诊断的意义

CSF腺苷脱氨酶(ADA)活性升高曾作为TBM的一种诊断方法,但ADA活性增高亦可见于淋巴瘤、疟疾、布鲁氏杆菌病和化脓性脑膜炎,因此在TBM的诊断中缺乏特异性;

文献报道CSF核酸扩增检测(PCR)对TBM的诊断敏感度为56%，特异度为98%。核酸扩增检测结果阳性能够证实TBM,但阴性却不能排除TBM。我院PCR检测敏感度低于56%。PCR不能给与TBM早期诊断更多的帮助

典型病例：黄XX,女，52岁。2012年6月20日因发热、头痛就诊于哈市某附属医院，腰穿提示脑压230mmH2O,脑脊液外观无色透明，脑脊液常规及生化仅提示蛋白质含量轻度增高，诊断为病毒性脑膜炎，给予抗病毒及对症治疗10天，自觉病情略好转出院。出院后仍头痛、呕吐，进行性加重，自服抗菌素及止痛药物。于7月24日出现意识朦胧，到医大就诊，腰穿测脑压>350 mmH2O，脑脊液外观微黄，蛋白质含量轻度增高明显升高;白细胞数升高，成混合细胞反应;氯葡萄糖含量降低，CSF符合典型结核性脑膜炎改变，TBM诊断成立，转入我院治疗。现病人已明显好转。

三、 药物性肝损伤及感染耐药菌株对TBM疗效的影响

TBM患者接受抗结核治疗时间约12个月，部分病人需延至18个月。影响坚持抗结核治疗的主要因素是能否出现严重的抗结核药物的毒副作用。与诸多抗结核药物的毒副作用发生率比较，药物性肝损伤发生率最高，因TBM危及生命，一般情况下要预防性给与保肝治疗。但实际上预防保肝治疗的作用是有限的。当出现肝损伤时，要加大保肝力度，同时依据肝损伤的程度相应的调整抗结核治疗方案。轻度肝损伤可继续原治疗，中度肝损伤需进行药物调整，重度肝损伤则要停用抗结核药。肝损伤与年龄、一般状态、原发肝脏疾病、长期酗酒、个体差异等因素相关。这部分TBM人群在接受治疗过程中会很周折，其中少数人会因为不能纠正的肝损伤而终止抗结核治疗，最终病情复发而死亡。

一部分TBM为耐药菌株感染，尤其是耐多药肺结核继发TBM，疗效不佳.易发展为慢性高颅压，遗留后遗症，死亡率明显高于非耐药TBM。

四、年龄对TBM疗效的影响

随着社会经济条件的改善，医疗保健事业及人民生活的不断提高，老年人平均寿命延长，老年结核病发病率有增高趋势，老年TBM发病率亦有增高。

老年TBM有以下特点：1、老年人免疫功能随着机体的衰老呈现降低和紊乱，老年人细胞介导的免疫功能与年轻人相比明显降低，侵入脑膜的结核菌更易生长繁殖。2、老年人器官功能减退，对药物的承受能力减退，抗结核治疗更容易出现肝肾功能损害和胃肠道反应3、老年人合并症多，更易误诊误治。4、老年TBM临床表现及脑脊液改变均不典型，易被误诊为其他神经系统感染性疾病。因此老年TBM死亡率明显高于青壮年组病人。

典型病例：李XX,女，75岁，2010年9月以低热两个月入院。入院前曾因低热反复就诊于多家医院，曾诊断为肺感染、腔隙性脑梗塞，治疗效果不佳。入院时肺CT示左肺少许斑点影，病变比较陈旧。追问病史，病人自诉病程中有头痛症状，认为与腔梗相关，从未与医生提起。科室病例讨论，一致认为不排除TBM的可能，经家属同意腰穿，测脑压300 mmH2O，脑脊液常规及生化基本符合TBM的变化，PCA检测阳性，诊断为结核性脑膜炎。给予抗结核、肾上腺皮质激素、降颅压治疗后，该患迅速出现了胃肠道反应，表现为呕吐，摄入量明显减少，给予减少抗结核药物种类和剂量后仍不耐受，三天后腰穿测脑压升至400 mmH2O，于入院第7天突然死亡。

五、 社会因素、地理位置对TBM疗效的影响

偏远地区人群医疗卫生条件差，易误诊误治;城市下岗职工家庭，生活比较拘谨，患病后在在社区治疗一段时间，致使病情加重后到大医院就诊，病情才得以明确，但可能发展之中晚期。农民工是一个更特殊的群体，他们远离家乡，吃住条件差，缺乏家人的关心与照顾。他们用辛苦与汗水构建城市繁荣的同时，健康却得不到保障。据某省为农民工一次免费体检发现，40%的农民工带病上岗。这些人群同时也是TBM易患人群，他们患病后往往不去医院就诊，而是就近按上感治疗，直至疾病发展到危重的程度。这部分人群患TBM死亡率高。

典型病例：谷X， 16岁，2009年10月因意识障碍就诊于医大一院，摄肺CT诊断为血行播散性肺结核;腰穿诊断为结核性脑膜炎。转入我院时呈深昏迷状态，呼吸急促，瞳孔间歇性散大，为脑疝前期。虽给予积极抢救无效，于入院两小时后死亡。

总结经验，我们认为TBM只要及时诊断、及时接受抗结核治疗、不出现严重的药物毒副作用，均可正常治愈，不留有后遗症。而有上述某因素存在的患者治疗过程比较坎坷，致残疾率及病死率高。我们希望采取积极有效的措施进行结核病知识的宣教，对综合医院的相关科室的医务人员进行TBM知识培训，减少上述因素对TBM预后的影响，提高TBM的治愈率，降低致残率和病死率。