(2010年版)

一、肺良性肿瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为肺良性肿瘤(ICD-10:D14.3)

行肿瘤摘除术、肺局部切除术或肺叶切除术(ICD-9-CM-3:32.2-32.4)

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。

1.临床症状：发病年龄广泛，青中年居多，症状较轻或无，部分患者有咳嗽、咯血和轻度胸痛，咯血多为少量和痰中带血，病情可长期无变化，少数患者因肿瘤阻塞支气管而继发感染症状。

2.体征：早期不显著。

3.辅助检查：胸部影像学检查，纤维支气管镜，经皮肺穿刺活检等。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。

1.肿瘤摘除术。

2.肺局部切除术(包括肺楔形切除和肺段切除)。

3.肺叶切除术(包括复合肺叶切除和支气管袖式成型)。

(四)标准住院日为≤17天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10:D14.3肺良性肿瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

(六)术前准备≤5天。

1.必需的检查项目：

(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验;

(2)凝血功能、血型、肝功能测定、肾功能测定、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、肿瘤标记物检查;

(3)肺功能、动脉血气分析、心电图;

(4)痰细胞学检查、纤维支气管镜检查+活检;

(5)影像学检查：胸片正侧位、胸部CT(平扫+增强扫描)、腹部超声或CT。

2.根据患者病情，可选择以下项目：血气分析、葡萄糖测定、骨扫描、头颅MRI、经皮肺穿刺活检、24小时动态心电图、超声心动图、CTPA、心肌核素扫描、Holter、24小时动态血压监测等。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。

2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。预防性用药时间为术前30 分钟。

(八)手术日为入院第≤6天。

1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。

2.手术耗材：根据患者病情使用(闭合器、切割缝合器、血管夹、肺修补材料等)。

3.术中用药：抗菌药物等。

4.手术置入物：止血材料。

5.输血：视术中出血情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。

6.病理：术中冰冻切片，术后石蜡切片+免疫组化。

(九)术后住院恢复≤11天。

1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能测定、肾功能测定、电解质、胸部X线片等。

2.根据患者病情，可选择以下项目：血气分析、气管镜、床旁超声、痰培养+药敏等。

3.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。

(十)出院标准。

1.病人病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(十一)变异及原因分析。

1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。

2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、支气管胸膜瘘等并发症，需要延长治疗时间。

二、肺良性肿瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为肺良性肿瘤(ICD-10:D14.3)

行肿瘤摘除术/肺局部切除术/肺叶切除术(ICD-9-CM-3:32.2-32.4)

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤17天

时间 住院第1天 住院第2-5天

(术前日) 住院第3-6天

(手术日)

主

要

诊

疗

工

作 □ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 开化验单及检查申请单

□ 主管医师查房

□ 初步确定治疗方案 □ 上级医师查房

□ 术前准备与术前评估

□ 术前讨论，确定手术方案

□ 根据病情需要，完成相关科室会诊

□ 住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书

□ 向患者及家属交待围术期注意事项 □ 术前留置尿管

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 住院医师完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 观察生命体征

□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项

重

点

医

嘱 长期医嘱：

□ 胸外科二级护理

□ 普食

□ 患者既往基础用药

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验

□ 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查、肿瘤标记物检查

□ 肺功能、动脉血气分析、心电图

□ 痰细胞学检查、纤维支气管镜检查+活检

□ 影像学检查：胸片正侧位、胸部CT、腹部超声或CT

□ 必要时：纵膈镜、24小时动态心电图、全身骨扫描、头颅MRI或CT、超声心动图、经皮肺穿刺活检等 长期医嘱：

□ 胸外科二级护理常规

□ 饮食

□ 患者既往基础用药

临时医嘱：

□ 明日全麻下拟行

◎肿瘤摘除术◎肺局部切除术

◎肺叶切除术◎全肺切除术

◎开胸探查术

□ 术前禁食水

□ 术前晚灌肠

□ 术前备皮

□ 备血

□ 术前镇静药物(酌情)

□ 备术中抗菌药物

□ 其他特殊医嘱 长期医嘱：

□ 胸外科术后护理常规

□ 特级或一级护理

□ 清醒后6小时进流食

□ 吸氧

□ 体温、心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测

□ 胸管引流记量

□ 持续导尿，记24小时出入量

□ 雾化吸入

□ 预防性应用抗菌药物

□ 镇痛药物

临时医嘱：

□ 止血药物使用(必要时)

□ 其他特殊医嘱

主要

护理

工作 □ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 辅助戒烟 □ 宣教、备皮等术前准备

□ 提醒患者术前禁食水

□ 呼吸功能锻炼 □ 观察病情变化

□ 术后心理和生活护理

□ 保持呼吸道通畅

病情

变异

记录 □无 □有，原因：

1.

2. □无 □有，原因：

1.

2. □无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间 住院4-7天

术后第1日 住院5-16天

术后第2-10日 住院10-17天

(出院日)

主

要

诊

疗

工

作 □ 上级医师查房

□ 住院医师完成病程书写

□ 观察胸腔引流情况

□ 注意生命体征、血氧饱和度及肺部呼吸音

□ 鼓励并协助患者排痰

□ 必要时纤支镜吸痰 □ 上级医师查房

□ 住院医师完成病程书写

□ 视病情复查血常规、血生化及胸片

□ 视胸腔引流及肺复张情况拔除胸腔引流管并切口换药

□ 必要时纤支镜吸痰

□ 视情况停用或调整抗菌药物

□ 切口拆线 □ 上级医师查房，明确是否出院

□ 住院医师完成出院小结、病历首页等

□ 向患者及家属交代出院后注意事项

□ 根据术后病理确定术后治疗方案

重

点

医

嘱 长期医嘱：

□ 胸外科一级护理

□ 普食

□ 吸氧

□ 心电监护

□ 雾化吸入

□ 胸管引流记量

□ 持续导尿，记24小时出入量

临时医嘱：

□ 根据情况酌情补液

□ 血气分析(必要时)

□ 其他特殊医嘱 长期医嘱：

□ 胸外科二级护理

□ 停胸腔闭式引流计量

□ 停记尿量、停吸氧、停心电监护

□ 停雾化

□ 停抗菌药物

临时医嘱：

□ 拔胸腔闭式引流管

□ 拔除尿管

□ 切口换药、拆线

□ 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质

□ 其他特殊医嘱 临时医嘱：

□ 切口换药

□ 通知出院

□ 出院带药

□ 定期复诊

主要

护理

工作 □ 观察患者病情

□ 心理与生活护理

□ 协助患者咳痰 □ 观察患者病情

□ 心理与生活护理

□ 协助患者咳痰 □ 观察病情变化

□ 心理和生活护理

□ 术后康复指导

病情

变异

记录 □无 □有，原因：

1.

2. □无 □有，原因：

1.

2. □无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名