骨折术后的康复

“复位、固定、功能训练”被称为骨折治疗三部曲，但是，在骨科临床功能康复这一环节却忽略了，一旦骨折愈合患者就往往跟着出院，功能康复也就成了患者自己事情，至于要不要康复?什么时候康复?进行哪些康复?医生没有明确交代，患者就更不清楚，事实上，这些正是骨科康复所要解决的问题。

(1)功能锻炼早期：

伤后1-2周内，伤肢肿胀，疼痛，骨折断端不稳定，容易再移位。此期功能训练的主要目的是促进血液循环，有利于消除肿胀和稳定骨折。功能训练的主要形式是患肢肌肉做等长收缩。即在关节不动的基础上，患肢肌肉做有节律的静力收缩和放松。既我们常说的用力绷紧和放松，来预防肌肉的萎缩或粘连。

(2)功能锻炼的中期：

伤后2周至骨折的临床愈合。伤肢肿胀逐渐消失，疼痛缓解，骨折断端出现纤维连接，并逐渐形成骨痂，骨折处稳定。此期除继续进行伤肢的肌肉收缩训练外，可在医护人员和健肢的帮助指导下，逐渐恢复骨折的近端、远端未固定的关节的功能活动和骨折上下关节的活动，并逐渐由被动活动转为主动活动，增加主动的关节屈伸活动、防止肌肉萎缩、避免关节僵硬、减少功能障碍。在病情允许的情况下，①关节功能牵引，将受累关节近端固定，在其远端按关节的解剖运动方向用适当重量牵引，特别是配合蜡疗或红外线加热牵引治疗效果更好。每次牵引时间15分钟左右，每日可进行数次。可明显降低关节挛缩、粘连 。②关节松动技术治疗(mobilization),关节松动术可促进关节液的流动，增加关节区的营养;可提高痛域，缓解疼痛;可保持或增加组织伸展性，改善关节活动度;可增加关节位置觉和运动觉。此技术在关节挛缩、粘连、僵硬时治疗最为重要，在西方国家已广泛应用。③关节活动度练习可采用(CPM)治疗或等速运动治疗仪治疗。④肌力练习，可按渐进抗阻练习原则作等长、等张练习或等速练习。⑤平衡及协调功能练习。应尽早起床进行全身活动。同时，应配合理疗方法达到消肿、止痛，促进骨痂形成的目的。

(3)功能锻炼的后期：

也就是达到临床愈合或已经去除外固定，骨性骨痂已形成，X线检查已显影，骨骼有了一定的支撑力。但多数存在邻近关节的关节活动度下降，肌肉功能萎缩等功能障碍。因此，此期康复的目的是恢复受累关节的活动度，增强肌肉的力量，使肢体功能恢复。训练的主要形式是：加强伤肢关节的主动活动和负重练习，使各关节功能迅速恢复到正常活动范围和正常力量，注意全身功能训练的协调性以及步态训练。同时结合训练目的和病情变化配合理疗方法。

患者往往对骨关节伤的康复治疗认识及重视不够，虽然患者的手术做得非常好，但由于患者没有得到正确的、系统的康复治疗，到最后患者还是发生了关节僵硬、骨质疏松、废用性肌萎缩。如果骨折患者能适时、适度地进行康复治疗，不但可使损伤尽快愈合，如骨折端的微动有促骨愈合作用，还可使功能尽快恢复，减少伤残，减轻家庭及社会负担。通过早期康复活动，可以预防血栓等致命性并发症，可促进血液循环，增加组织营养代谢，有利于组织修复，减少骨质疏松。 骨科康复一体化(team approach )治疗模式是欧美发达国家在骨科康复中广泛应用并取得成功的先进工作方式，它把骨科、康复科的治疗康复结合成为一体，二者相辅相成，良好的骨科临床治疗是肢体功能恢复的前提，而康复治疗则是最大限度地发挥肢体功能的促证。

很多骨科疾病需要手术治疗，比如骨折、骨性关节炎、半月板损伤、膝关节韧带损伤、神经损伤等。许多人以为，只要手术成功就万事大吉了，回家养养就能恢复。其实，这种想法是非常错误的，忽视了术后康复治疗，很可能让完美的手术前功尽弃。

恢复功能靠康复

按照现代医学的观点，“健康”的定义不仅仅是没有伤病，还必须从心理和社会参与的角度来判断一个人是否健康。由于骨科疾病属于运动系统的伤病，都涉及骨骼、肌肉、韧带、肌腱及神经等器官组织，因此，评判治疗结果的标准不仅仅在于是否把伤病治好了，而要看患者最后的运动功能恢复得如何，能否生活自理，以及进入社会后能否进行正常的生活和工作。由此可见，成功的骨科手术仅仅是为骨科疾病治疗打好了基础，而恢复躯体的正常功能，才是最终目的。要恢复运动功能，关键在于骨科术后的康复治疗。

手术、护理、康复缺一不可

事实上，现代骨科治疗的观点早已超越了单纯的手术治疗，而是手术、护理及康复相结合的系统治疗，三者缺一不可。在欧美发达国家，医院康复科的医师、治疗师与骨科医师、护士等会组成一个治疗小组，共同负责病人的诊断、治疗、评定及康复。这样才能把治疗及功能恢复有机、密切地结合起来，使病人更好、更快、更全面地得到康复，尽快重返社会。

在我国，许多医院还没有建立这样的医疗体制，甚至有的医生也没有这种现代治疗观点。因此，必须加强术后康复治疗重要性的宣传，让广大患者意识到，骨科术后必须进行康复治疗，才能使患者得到一个完美的治疗结果。

骨科康复工作体制：骨科康复一体化

要搞好骨科康复，尤其是开展手术后的康复，只有一条路就是骨科与康复紧密结合，要建立一个完善的一体化治疗制度。要开展骨科康复也许并不十分困难，但如何坚持下去并且做大做好，首要的是要建立这样一个完善的工作制度。在这方面欧美发达国家的经验值得我们学习，康复科的医师、治疗师与与骨科医师、护士等组成一个一体化治疗小组共同负责病人的诊断、治疗、评定及康复。这样才能把治疗及功能恢复有机而密切的结合起来，使病人更好、更快、更全面得到康复，尽快重返社会。这一先进的工作制度已被我们及国内其他同仁在临床工作中运用，事实证明在我国也是行之有效的。

康复科的同仁应当努力学习骨科知识。骨科是一门专业性很强的学科，新技术、新材料的发展可以说是日新月异。我们除了必备的康复医学知识外，还必须努力学习骨科的基本知识，掌握常见病，多发病的诊断治疗方法，了解手术过程，才能与骨科医师沟通，取得骨科医师的信任。另一方面，骨科医师要加强康复相关知识的学习，要有康复的理念，开展骨科康复治疗，这样才是一位现代的骨科医师，才能在骨科治疗上真正全面地赶上世界先进水平。

骨科康复不良的影响及其对策

1.缺乏康复治疗对肌肉的影响

有学者发现，肌肉萎缩与肢体固定的位置有很大的关系。如果在肌肉短缩位固定，肌节数量会减少，最多可达40%，同时肌节的长度也会减少，肌节数量及长度的减少可在制动后约5天出现。而如果在肌肉伸长位固定，肌节数量及长度的减少会明显延迟。

因此，如何在保证运动创伤修复所必须的制动的同时，最大限度地早期活动、早期进行康复治疗，防止肌肉萎缩是运动创伤康复的基本课题。

2.缺乏康复治疗对关节软骨及骨骼的影响

关节制动后使关节软骨轮替受压及解压的过程停止，导致关节软骨的营养代谢障碍。肌肉的张力失衡，关节软骨的某些部位持续受压，该处软骨基质的液体成分过度流失，营养物质不能良好交换，可以导致软骨变性、坏死剥蚀。关节固定还能促使纤维脂肪结缔组织增生，粘连于关节软骨表面，阻塞营养物质的弥散通道。

较长时间不负重或负重不良可以导致骨萎缩、骨质疏松，脆性骨折。

3.缺乏康复治疗对韧带及关节活动度的影响

韧带损伤或手术修复后常常需要进行夹板或石膏固定，研究发现韧带固定后胶原纤维密度减少;纤维束的直径缩小，韧带的横断面缩小、韧带的强度下降，韧带止点出现脱钙及骨吸收。而且解除固定后韧带性能的恢复需要相当长的时间，有研究表明，8周的固定往往需要几个月的时间才能恢复其顺应性，12个月才能恢复其强度及刚度。固定后韧带活动减少可导致韧带粘连，若在韧带及关节松弛位固定还可导致韧带及关节囊挛缩，从而导致关节活动度下降。

关节活动度与关节、肌肉、韧带及关节囊的灵活性和柔软性有密切的关系。关节活动度障碍分为骨性和纤维性两类。骨性活动度障碍因为伤病所制关节畸形或关节融合，治疗较为困难;纤维性活动障碍因关节内外软组织挛缩或粘连所致。在运动创伤后，由于关节、肌肉、韧带及关节囊的损伤以及疼痛与肌肉痉挛;及制动后所致的肌肉、韧带及关节囊的缩短与挛缩，关节周围软组织瘢痕及粘连常导致关节活动度受限，多属于纤维性活动障碍，可以通过关节活动度练习和手法松解技术得到有效治疗。

4.关节活动度训练的机制

关节活动障碍出现后，必须使缩短的纤维结缔组织得到必要的延伸才能逐步恢复关节活动度。胶原纤维具有黏滞弹性特点，在载荷牵伸下可以发生弹性延长和塑性延长。

弹性延长是指胶原纤维的螺旋性结构在应力牵引下变直，牵引力祛除后胶原纤维又重新回缩;而塑性延长是指相邻胶原纤维分子之间横键裂解，致使胶原纤维分子之间相互滑移，胶原纤维较为持久地延长。短暂的牵引只能产生弹性延长，而反复多次特别是持续较久的牵引方能产生较多的塑性延长。另外，塑性延长效应随着组织温度的升高而加强。在多次牵张应力的作用下，组织被牵伸到同样长度所需的应力逐步减少，如组织反复受到牵伸的间隔时间短于组织回缩到缩短位置所需时间，则延伸效果可逐步得到巩固，从而改善关节功能。这就是运动治疗关节活动度障碍的理论基础。

5.关节活动度训练方法

①被动关节活动度训练：由治疗师或患者自己用健肢协助的关节活动度训练。

关节松动术是通过治疗师进行操作的一类被动关节活动度训练方法，以缓解关节疼痛，维持或改善关节活动范围的手法。其基本手法有：a摆动：固定关节近端，关节远端作往返运动，如关节的屈、伸、收、展、旋转，属生理运动。b.滚动：屈曲关节两个关节面发生的位移为滚动，滚动同时伴随关节的滑动和旋转。c.滑动：平面或曲面关节发生的关节面侧方移动，为一块骨在另一块骨面上的运动。d.旋转：移动骨围绕静止骨关节面做圆周旋转。旋转常与滚动、滑动同时发生。e.分离和牵拉：外力与关节面成直角位移时为分离;外力沿骨的长轴方向使关节位移时为牵拉。

②助力运动关节活动度训练：当患者主动力量不够或有疼痛时，由治疗师通过滑轮和绳索装置、棍棒等简单器械，或患者用健肢施加辅助力量进行关节活动度训练，兼有主动运动和被动运动的特点，其所加助力要随肌力增加而逐步减少。

③主动关节活动度训练：主动关节活动度训练是采用徒手形式或利用简单的辅助器械如体操棒、肋木、绳索滑轮装置等进行锻炼。有条件时还可采用水中运动，利用水的浮力和温度的作用，使动作更易完成。

④持续牵引关节活动度训练法：按胶原纤维在载荷牵伸下可以发生弹性延长和塑性延长的原理。对关节进行持续一段时间的重力牵引，使挛缩和粘连的纤维组织产生更多的塑性延长以恢复关节活动度。对于出现肌肉挛缩所致的关节活动度受限及因关节活动受限出现的关节功能恢复效果明显。

牵引治疗应在先采用蜡疗、超短波等热疗方法使局部温度上升后再进行，应在患者肌肉完全松弛的状态进行，不能超过患者疼痛的耐受范围。