一、概念

类风湿性关节炎又 称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好 发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。 从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广 泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节 部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变。

中医记载中历节风、骨骱痹（类风湿关节炎）是最具体概括的中医病 名：历节风《圣济总录》卷十：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故为历节风 也。痛甚则使人短气汗出，肢节不可屈伸。”；而肩髀不能举,则骱已脱矣。明· 沈德符《万历野获编》。骨痹、肾痹是中医经典古籍病名《素问逆调论》曰：“人有身寒；汤火不能热厚衣不能温，然不冻粟，是为何病？歧伯曰：“是人者素肾气 脏，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长，一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生侧髓不满，故寒甚至骨也，所以不能冻粟者，肝一阳也，心二阳也，肾弧藏 也，骨髓一水不能胜两火，故不能冻粟，病名曰：“骨庳，是人当挛节也”。竹节风（《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨 痹），尫痹焦树德提出的病理形态；咬牙风（《医林绳墨·痹》：“久风入中，肌肉不仁，所以为顽痹者也。”参见（疒帬）痹条。）；抬肩风、梳头风、肘后风、 鸡爪风、鹤膝风、坐骨风（见《外科心法》卷五。该病多由经络气血亏损，风邪外袭，阴寒凝滞而成。）是中华民俗部位病名。

二、病因  类风湿关节炎病因尚不明确。现代医学认为类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。

(1)细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤 而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌 体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。

(2)病毒因素 RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应 性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

(3)遗传因素 本病在某些家族中发病率较高。

(4)性激素 研究表明RA发病率男女之比为1∶2～4，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。

中医病因病机 

历代医家对历节风、骨骱痹（类风湿关节炎）都有不同的病理概念认识，但都限于科技的检测做佐证，只能以临床观摩拟述，如：《中藏经》中所谓骨痹主要是指由于嗜欲不节，耗伤肾气，致三焦之气不通而形成的以不语、腰膝不遂、四肢不仁为特征的病变。

该 病的主要病因病机是由于食欲不节，纵欲无度，耗伤肾间动气，而肾间动气是“生气之源”，乃“五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原”，由于肾间动 气受损伤，而不能有规律地推动三焦功能活动，而出现一系列症状。《素问*痹论篇第四十三》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者 为痛痹，湿气胜者为着痹也”，“以冬遇此者为骨痹”，“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其所合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”。“凡痹之客五脏 者，……，肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。

由此可见，《素问*痹论》所载骨痹与《中藏经》所论骨痹在病因病机上各有不同，《素问》骨痹，是 风、寒、湿三气杂至，冬气在骨，以冬遇者为骨痹；而《中藏经》所论，则是因淫欲过度而伤于肾，其病涉及三焦。此外，人体各脏腑之间，不仅在生理上具有相互资生、相互制约的关系，而且病理上常相互影响。当某一脏或某一腑发生病变时，除了表现本脏的证候外，而且在一定的 条件下，还可影响其他脏而出现病证。肾为先天之本，元阴元阳封藏之所，五脏六腑皆赖肾精濡养，同时五脏之病病久必穷及肾脏。《难经》就明确提到“脾病传 肾”、“肺病传肾”的问题。五脏之中还有肝病传肾、心病传肾的问题。从肝病及肾来说，肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血互生，是故肝血不足也可引起肾精亏损 的病证。从心肾来说，心气久虚不能下通于肾，肾失心气之助，可致肾志失藏，肾精失固，肾气亦虚，易引发历节风、骨骱痹。

三、临床症状

类风湿性关节的症状表现：

(1) 关节疼痛与压痛

绝大多数患者是以关节肿胀开始发病的。肿胀是由于关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变而致，表现为关节周围均匀性肿大，手指近端指关节的梭形肿胀是类风湿患者的典型症状之一。关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相平行，关节肿胀愈明显，疼痛愈重，甚至剧烈疼痛。

(2) 关节肿胀

凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩髋等大关节肿胀却不易发现。

(3) 晨僵

95% 以上的患者有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。晨僵常是关节受累的第一个症状，大多出现在关 节疼痛之前，病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。

(4) 关节摩擦音

类风湿性关节炎症期，运动关节时检查者的手常可感到细小的捻发音或有握雪感，以肘、膝关节为典型，此表明关节存在炎症。有的关节炎症消退后，活动关节可以听到或触到嘎嗒声响，这在指和膝关节、髋关节最明显，可能是类风湿伴有骨质增生所致。

2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准

目标人群：有下列表现的患者：

1、 有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀）：新标准目的在于给新症患者分类。另外，具有侵蚀性疾病如类风湿关节炎典型表现，其病史符合2010标准的， 应该分类为类风湿关节炎。患者有长期疾病，包括那些疾病处于非活动期（经过治疗或未经治疗），基于回顾性的可以获得的资料，原来符合2010年标准的，也 应分类为类风湿关节炎。

2、具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的：不同表现的患者鉴别诊断也不同，但是系 统性红斑狼疮，银屑病关节炎和痛风应该可以包括在鉴别诊断之内。如果不清楚应该考虑哪些相关的鉴别诊断，应该咨询风湿病学专家RA分类标准（评分算 法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿性关节炎）：虽然患者评分不足6分的不能分类为类风湿关节炎，但是他们的 状态可以再次评价，随着时间推移，可能会符合标准。

A：受累关节 ：指的是查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证据证实。在评估中，远端指间关节，第一腕掌和第一跖趾关节除外。关节分布的分类根据受累关节的位置和数量，划入最可能受累关节类目。

- 1个大关节（0分） ：大关节指的是肩关节，肘关节，髋关节，膝关节和踝关节

- 2-10大关节（1分）

- 1-3小关节（有或没有大关节）（2分） ：小关节指的是掌指关节，近端指间关节，

2-5跖趾关节，拇指指间关节和腕关节

- 4-10小关节（有或没有大关节）（3分）

-超过10个关节（至少一个小关节）（5分）：在这一条中，至少一个受累关节必须是小关节；其他关节可以包括任何大的或额外的小关节的组合，如其他别处未特别列出的关节（颞颌关节，肩峰锁骨关节，胸锁关节）     

B：血清学 （至少需要1项结果）：阴性指的是低于或等于当地实验室正常值的上限。低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限，但是低于正常值上限3倍。高滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限3倍。当RF值只能得到阳性或阴性时，阳性结果应该应该被评为低滴度阳性。

-RF和ACPA阴性（0分）

-RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性。（2分）

-RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）

C：急性期反应物 （至少需要1项结果）：正常或异常根据当地实验室标准确定。

- CRP和ESR均正常（0分）

- CRP或ESR异常（1分）

D：症状持续时间 ：症状持续时间指的是评估时，患者自己报告的受累关节滑膜炎体征或症状（如疼痛，肿胀，触痛）的持续时间，不论是否经过治疗。

-＜6周（0分）

- ≥6周（1分）

注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。 ACPA:ACPA是anti-citrullinated protein antibody，即抗瓜氨酸化的蛋白抗体

四、诊断标准  早 期发现以预防类风湿性关节炎的不可逆病变是诊断的第一要务，但可能必须由医师数次诊查之後才能确定诊断。有鉴於此，美国风湿病学院（American College of Rheumatology，简称为ACR）於一九八七年集合专家重新拟定一套简单而准确的诊断标准，目前，很多国家都采用这一标准。另外，国内也提出了有 关本病的诊断标准。现介绍如下：

美国风湿病学会关于类风湿性关节炎的诊断标准

1、晨僵。 2、至少一个关节活动时疼痛或有压痛(为医生所看到)。

3、至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生所看到)。

4、至少另一个关节肿胀(为医生所看到，两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月)。

5、对称性关节肿胀(为医生所看到)，同时侵犯机体两侧的同一个关节(如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称)。远侧指间关节的累及不能满足此项标准。

6、骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。

7、标准的X线片所见(除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。

8、类风湿因子阳性。

9、滑膜液中粘蛋白凝固不佳。

10、具有下述滑膜病理学改变中三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。

11、皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细胞浸润。

典型类风湿性关节炎：其诊断标准需上述项目中的7项。在1～5项中，关节症状至少必须持续6周。

肯定类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的5项。在1～5项中，关节症状至少必须持续6周。

可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项，1～5项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。

可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周：

①晨僵。

②压痛及活动时痛(为医生所看到)，间歇或持续至少3周。

③关节肿胀的病史或所见。

⑤皮下结节(为医生所看到)。

⑤血沉增快，C反应蛋白阳性。

⑥虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑)。

五、治疗  西医治疗本病目前没有特效药物或疗法。一般采用糖皮质激素类药物抑制自身免疫机能来对此病进行对症治疗。但是有副作用大，容易产生耐药性等缺点。而中医在对于此病的治疗中则体现出了很高的优越性。

类风湿关节炎在中医理论中归为“弊证”。中医古籍中早有对此病治疗的记载《内经生气通天论》“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”《内经阴阳应象大论》“热盛则肿。”

1、方药治疗

中医辨证以湿热痹阻型、痰瘀痹阻型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型为主要证型。

（1）    湿热痹阻型

关节红肿疼痛，灼热痛不可触，得冷则舒。皮下有硬结或红斑，常伴有发热、恶风、口渴、汗出、烦躁不安等症状。舌质红，舌苔黄或腻，脉滑数或浮数。

病机：湿热阻滞经络，气血闭阻不通。

治法：清热除湿通络

代 表方：宣痹汤加减。防己15克； 杏仁15克； 滑石15克； 连翘9克； 山栀9克； 薏苡15克； 半夏(醋炒)9克； 晚蚕沙9克； 赤小豆皮(取五谷中之赤小豆，凉水浸，取皮用)9克。皮肤红斑者加丹皮、赤芍、生地凉血清热；发热恶风有表证者加荆芥、薄荷、牛蒡子，疏风清热；热盛伤阴 者加玄参、麦冬滋阴清热。

（2）    痰瘀痹阻型

痹症日久，关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着；或关节僵硬变型，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黧暗，眼睑浮肿，胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

病机：痰瘀互结，阻滞经络。

治则：化瘀祛痰通络。

代 表方：双合汤加减。当归9克，川芎9克，白芍9克，生地黄9克，陈皮9克，半夏（姜汁炒）9克，茯苓（去皮）9克，桃仁（去皮）5克，红花3克，白芥子9 克，甘草9克。痰浊留滞皮下结节者，加胆南星、天竺黄；瘀血明显，关节强痛、肿大者加莪术、三七、地鳖虫；痰瘀化热者，加黄柏、丹皮。

（3）    寒湿痹阻型

肢体关节疼痛，痛势较重，部位固定，遇寒加重，得热则缓。关节屈伸不利，局部皮肤有冷感。舌质淡，苔薄白，脉弦紧。

病机：寒湿阻络，经脉不通

治则：祛寒除湿通络

代表方：乌头汤加减。麻黄9克，芍药9克，黄芪9克，甘草9克(炙)，川乌6克（炙）。若寒湿重者可用生川乌，关节发凉，疼痛剧烈者加附子、细辛、桂枝、干姜。

（4）    肝肾亏虚型

痹症日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸潮热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细或细数。

病机：肝肾不足，经脉失养。

治则：补益肝肾，强筋健骨。

代 表方：独活寄生汤加减。独活9克，桑寄生6克，杜仲6克，牛膝6克，细辛6克，秦艽6克，茯苓6克，肉桂心6克，防风6克，川芎6克，人参6克，甘草6 克，当归6克，芍药6克，干地黄6克。肾气亏虚，腰膝酸软重者加鹿角霜、续断，狗脊；阳虚，肢寒畏冷严重者加附子、干姜、巴戟天；肝肾阴虚，低热心烦者加 龟板、熟地、女贞子。

2、针灸治疗

治疗方法：采用毫针针刺和温针灸。

取穴：(1)整体取穴:肝俞、脾俞、命门、曲池、足三里、太溪。

(2) 局部取穴:根据疼痛部位取穴。肩关节取肩、肩、肩贞、肩。肘关节取曲泽、少海、尺泽、手三里、小海。腕关节取阳溪、合谷、外关、阳池。掌指关节取八邪、合 谷、三间、后溪中渚。指关节取四缝、中魁、阿是穴。髋关节取环跳、居、风市。膝关节取血海、膝眼、曲泉、阳陵泉、阴陵泉、梁丘。踝关节取解溪、昆仑、丘 墟、商丘、申脉、照海。跖趾关节取八风、太冲、陷谷、涌泉。趾关节取气端、独阴、阿是穴。颞颌关节取下关、上关、颊车。

(3)随症配穴:寒湿阻滞,关节酸胀疼痛者加大椎、气海、关元、神阙；湿热内阻，关节红肿疼痛者加大椎、曲池、身柱;痰瘀交凝,关节畸形疼痛者加膈俞、血海、丰隆、阴陵泉。肝肾亏损，腰膝酸软者加腰阳关，太溪，大杼。

根 据病变部位不同、中医辨证不同,分别选用相应的穴位,每次选择6~10个穴位,交替治疗。背俞穴和疼痛明显的关酌用温针灸,其他穴位进行毫针针刺,肿胀明 显可点刺出血。局部穴位进针得气后行提插泻法,远部穴位进针得气后行捻转泻法或平补平泻法。每次留针20~30 min,每日1次,10次为1疗程。

3、火针治疗

火针疗法，古称“焠刺”、“烧针”等，是将针在火上烧红后，快速刺入人体，以治疗疾病的方法。

《灵枢·寿夭刚柔》云：“刺布衣者，以火焠之。“《灵枢·官针》云：“焠刺者，刺燔针则取痹也。”张仲景《伤寒论》中有“烧针令其汗”，“火逆下之，因烧针烦躁者”，“表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针……”等记载。

火针疗法的治病机理在于借“火”之力刺激穴位或局部，具有温经散寒、祛风化湿、活血通络、扶正祛邪以及以热引热、行气散毒的作用。 针刺部位：患病关节局部穴位（如手部关节不利可选八邪，合谷），阿是穴。

操 作方法：局部以碘伏消毒液消毒，然后用75%酒精擦拭脱碘。选用中粗火针在酒精灯上以外焰加热至通红。迅速刺入所选取的穴位，以局部针刺后出现发热，酸胀 的针感最佳。过深会损伤筋骨，过浅则疗效不佳。针刺后嘱患者24小时保持针眼干燥，出现发痒属正常，勿抓挠。一周针刺1~2次。

    火针治疗较口服药物无副作用，较普通毫针治疗疗效高，起效快，疗效保持时间长。治疗方便、快捷。

4、其他治疗

其他理疗方式对类风湿的治疗也有较好疗效。包括TDP治疗灯，中药离子透入，微波治疗，药物熏蒸等，都具有舒筋活络，祛风除湿。消除局部炎症的作用。