刘志飞 李薇薇 曾昂 朱琳

北京协和医院整形外科

【摘要】　目的 探讨下睑袋的合理分类方法和治疗方案。方法 对2003年5月至2007年8月间所做的200例各种下睑袋病例进行回顾性分析,根据皮肤松弛、眶隔脂肪膨出、睑板松弛与否进行分类,并对手术效果进行评价。结果 200例患者手术满意率89％,基本满意率9％,不满意率2％。结论 对于下睑袋患者,应依据下睑结构特点,按不同分型选用不同的治疗方法。

【关键词】 下睑袋,分型

The clinical classification and surgical management of palpebral bags’ patients. Liu Zhifei,, Wang Xiaojun, Li Weiwei， Qiao Qun, Zhao Ru, Wang Yan, Zen Ang, Zhu Lin. Department of Plastic Surgery of Peking Union Medical College Hospital , Chinese Academy of Medical Science, Beijing,China,100032.

【Abstract】 -ive To investigate the classification and surgical management of patients with palpebral bags. Methods 200 cases with palpebral bags who underwent surgical treatment between May, 2003 to August, 2007 were retrospectively analyzed. The palpebral bags were classified according to skin flaccidness, bulging of excessive orbital septum fat and tarsus relaxation. The postoperative cosmetic results were also assessed. Results Of the 200 treated cases, the postoperative cosmetic results were assessed as very satisfactory in 178 (89%) cases, as satisfactory in 18(9%) cases, and as dissatisfactory in 4(2%) cases. Conclusions Patients of palpebral bags should be treated with different surgical methods according to their different types.

【Key words】palpebral bags, classification

下睑结构的松弛与年龄、遗传等因素有关,下睑皮肤、眼轮匝肌、睑板及眶隔等组织由于先天性或退行性变而松弛,导致眶脂体膨出和下垂形成袋状悬垂,呈衰老臃肿征象称为睑袋。睑袋多见于40 岁以上中老年人,男女均可发生,常伴有下睑皮肤松弛。部分年轻人也可发生,多与家族遗传有关,一般下睑皮肤松弛不明显。基于患者不同的临床表现，采用单一的手术方案往往术后效果不满意，较易出现并发症及医患纠纷。诬免此类情况发生,我们对2003年5月至2007年8月间所做的200例各种下睑袋病例者进行回顾性分析,并对其手术效果进行评价。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

本组200例均为双侧性，其中男48例,女152例;年龄18～70岁,平均41岁。将200例患者根据皮肤是否松弛、眶隔脂肪是否膨出、睑板松弛情况采用不同的手术方案治疗，见表1。术后随访12～36个月。

1. 2 手术方法

应结合适应证、眼袋分型和患者年龄选择手术入路和方法。其实患者眶隔脂肪增多并不明显，而真正脂肪增多者，多见于年轻人，其皮肤弹性好，眼轮匝肌力量好，只需去除脂肪，不必去除肌肉和皮肤，因此针对不同的眼袋应采用不同的治疗方法。(见表1)

表1 下睑袋的分型及手术方法

Tab 1 Classification of palpebral bags and operation methods

类型

皮肤松弛

眶隔脂肪膨出

睑板松弛

手术方案

●

内切口去脂

●

●

外切口去皮＋去脂

●

外切口去皮

●

●

外切口去皮+悬吊

●

●

●

外切口去皮＋去脂＋悬吊

2 评价标准和结果

手术结果评定标准：①满意: 下睑袋及皱纹消失，切口痕迹不明显，无术后并发症，受术者和手术医生对手术效果均感满意。②基本满意: 眼袋及皱纹基本消失，无并发症,或受术者虽有抱怨,但能接受手术效果,对所做手术并不后悔。医生则认为术后效果尚有不足,可行二期修整弥补。③不满意: 眼袋及皱纹消除不明显，下睑外翻，睫毛脱落，切口瘢痕明显，双侧不对称,或受术者不满意手术效果,悔不该接受手术。医生认为有再次手术的必要。

本组共200例, 术后所有患者随访 12～36个月。满意度(两型相加) : 满意 89%(178例) ,基本满意9%(18例) ,不满意2%(4例) 。

我们通过对过去4年的受术案例进行回顾性的分析,根据不同的受术人不同的临床特点,进行分型,实施不同的术式,提出了个性化治疗方案理念,术后本组满意度高达89%。

3.讨论

睑袋是眶内脂肪与下睑支持结构之间正常的平衡状态遭到破坏所产生的。近年来，国内外学者研究发现，恢复两者间原有的平衡状态是睑袋整形术的出发点。并且认为对下睑松弛结构的矫正是睑袋整形手术的重要环节。为提高睑袋整形手术效果和降低术后并发症，对睑袋的全面认识非常必要。本组从临床病理角度将下睑袋分为5型，有助于临床手术方式选择，可根据不同类型采用相应的手术整形，以提高其整形效果和减少并发症。

单纯皮肤松弛：此种情况为下睑及外眦皮肤松弛，但无眶隔松弛，故无眶隔脂肪突出眼周围出现细小皱纹。只需去除多余皮肤，不必破坏其它组织，如眼轮匝肌和眶隔脂肪，这样可避免眶隔脂肪去除后出现凹陷及不必要的并发症，如眼球后出血而出现视觉的丧失。

下睑膨隆：主要是眶隔脂肪的先天过度发育，可选择结膜径路，去除多余的眶隔脂肪，由于皮肤具有良好的弹性，不会出现皮肤松弛，避免了皮肤外的切口瘢痕，且创伤小。肿胀轻，甚至术后不肿胀，手术更安全。

下睑膨隆同时伴下睑皮肤松弛：主要是皮肤眼轮匝肌松弛，造成眶隔脂肪因重力作用脱垂，严重者外眦韧带松弛，睑板外翻，睑球分离，常出现流泪。需要内眦缘皮肤切口，去除多余皮肤，去除脱垂的多余眶隔脂肪，。

对于皮肤及睑板松弛者，除去除多于皮肤外，需行外眦悬吊来矫正下睑外翻，只有这样才能获得良好的美容效果。

下睑膨隆同时伴下睑皮肤睑板松弛：需要内眦缘皮肤切口，去除多余皮肤，去除脱垂的多余眶隔脂肪，同时收紧眶隔及眼轮匝肌，并将眶隔膜固定到眶下缘外侧的骨膜上,但一定要注意睑缘的位置,避免导致两侧睑缘高度不对称或睑外翻。

3.1 单纯眼轮匝肌肥厚型：由于遗传因素，很多年轻人即有下睑袋，其突出特点为靠近下睑缘呈弧形连续分布，皮肤并不松弛，多见于20～32 岁年轻人。对于单纯眼轮匝肌肥厚型患者，我们不建议行眼袋成形术。

3. 2 下睑张力的重建

下睑张力的修复对于下睑袋成形术后的远期效果尤为重要。Hamra[1]认为,下睑保持一定张力的关键在于眶隔与眼轮匝肌的紧缩。传统手术方法中较少重视眶隔的修复和韧性加强,甚至认为切开眶隔后可不予缝合。实际上眶隔是两层相互垂直交错的结缔组织,能有效地预防眶脂的疝出,因此,术中眶隔膜松弛的修复有其积极意义。眼轮匝肌张力和韧性的修复对防止球分离、睑袋复发、维持下睑缘的正常形态均有重要作用。术中视眼轮匝肌的松弛程度,作横形及下睑中外1/ 3 处的纵形眼轮匝肌部分切除,然后断端相互缝合或固定于外眦处的骨膜上。经眼轮匝肌和眶隔膜张力重建,能有效抵抗眶内脂肪的增多及疝出,降低对下睑皮肤压力,减轻手术瘢痕及衰老征象,达到预期的美容效果[2]。

3. 3 眶脂肪祛除对于多数下睑袋成形者甚为关键首先是祛除脂肪的量要适当。祛除脂肪过多会造成眶下凹陷和下睑退缩,使眼部更显衰老。眶下脂肪分为内、中、外3 组,3 组之间有隔膜,一般祛除内、中两组多余的脂肪。至于祛除眶隔脂肪量的判断,通常以平视状态下祛除脂肪后的眶隔平面与眶下缘一致侮准。在去脂过程中,止血十分重要,尤其是内侧组脂肪血管较粗,最好采用结扎法。一些眶前组织已发生退行性变的下睑袋,眶下缘骨的轮廓明显可见,对此类患者可采用保留眶脂肪充填眶下凹陷,但不可过度牵拉眶隔膜,以免引起睑外翻[3]。

3.4 睑面沟凹陷 下睑眶缘凹陷型睑袋形成的解剖学因素：由于下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔和眦韧带等结构薄弱、松弛及张力减退，且眼轮匝肌支持韧带的松弛以及退行性变使膨出的组织下移至颧骨前形成袋状[4]，而皮肤、眼轮匝肌、眶隔的松弛度大于眶颧韧带的松弛度，加上眶颧韧带阻止，松弛皮肤及脂肪下滑，形成沟槽[5]。鼻侧称吻睑沟，眶下及外侧称为眶睑沟。

眶隔脂肪的保留与利用，在常规眼袋手术大都是切除眶内脂肪以消除外凸畸形，或提高下眶区前壁各层组织张力，以消除膨出的眼袋[6]，但忽视了眼袋下缘凹陷区。常规睑袋手术切除眶内脂肪，使睑区乃至整个眶区塌陷、凹陷畸形、下睑退缩，加速了面部衰老。文献报道，有两种不同的方法提出对眶隔脂肪加以保留与利用。一种是Delplaza等[7]报道的，是将突出的眶隔脂肪送回眶隔内，把疝出的脂肪予以复位，通过修复和加强眶隔以防止眶隔内脂肪再次疝出。术中并不将形成睑袋的眶隔脂肪去除，因该方法原理基于睑袋的形成并非真正的脂肪过多，而是眶隔脂肪的移位；而移位又是由于年龄增长、眶隔老化、支持结构功能降低等因素所致。Hamra[8]报道的方法与前不同，不是将疝出的脂肪复位，而是沿眶下缘切开眶隔，将凸出形成眼袋的眶隔脂肪经切口移位至眼轮匝肌下层，用于填充由于老化而形成的眶下缘凹陷。

手术时应充分利用下睑松弛的组织量，释放眶隔脂肪，向下铺展形成脂肪瓣，填充于眶睑沟凹陷处，即眶骨与眼轮匝肌之间。一般大多数情况可予铺平，若仍有难以铺垫平整的凹陷存在，可剪下一条松弛的眼轮匝肌游离移植该处，以填补不足之凹陷。脂肪瓣及游离肌肉组织需铺展平整，否则术后易出现局部小包块。

参考文献

[1]HAMRA S T. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery[J] . Clin Plast Surg ,1996 ,23 :17－28.

[2]朱健,章庆国,蔡国锋.个性化睑袋成形术的临床应用[J].现代医学,2003,31 (6):392-393

[3]章庆国,万志新.下睑袋整形手术中眶脂肪的保留及利用[J].实用整形美容外科杂志,1997,8(1):36-38.

[4]Flower Rs. Perorbitd aesthetic surgery for men[J]. Clin Plast

Surg,1991,18:689-704.

[5]程键. 睑袋整形应用解剖及手术进展[J].现代实用医学, 2006: 18(2)70.

[6]Hamra ST. Repositioning the orbicularis oculi muscle in the compsite mytidectomy[J]. Plast Reconstr Surg,1992,90:14.

[7]De Laplaza R, Arroyo JM. A new technique for the treatment of palpebral bags[J]. Plast Reconstr Surg,1988,81:677-685.

[8]Hamra ST. Arcus Marginalis release and fat preservation in midface rejuvenation[J]. Plast Reconstr Surg,1995,96:354-362.