过敏性鼻炎与哮喘均为呼吸道炎症，常在同一患者身上共存, 约21 %～58 %的过敏性鼻炎患者伴有哮喘,而哮喘患者中伴过敏性鼻炎者约占28 %～92 %。 Grossman 更是明确提出“同一气道，同一疾病”的观点，以强调上下呼吸道疾病整体性。现在认为,过敏性鼻炎和哮喘并非各自独立存在的疾病,已经被不同的研究者称为“联合气道疾病”、“过敏性鼻支气管炎”、“过敏性鼻炎哮喘综合征”或“全呼吸道炎症综合征”。许多证据更支持过敏性鼻炎-哮喘综合征(Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome ，CARAS)这个新的医学诊断名称。青岛市第五人民医院变态反应科刘颖慧

1.过敏性鼻炎概念及诊断

1.1 过敏性鼻炎的临床定义是:接触过敏原后,由IgE 介导产生鼻黏膜炎症,从而表现出鼻部症状的一种疾患。根据接触过敏原的时间,过敏性鼻炎曾经分为季节性(又称枯草热或花粉症)、常年性和职业性;根据病程,分为“间歇性”和“持续性”两类; 根据病情严重程度,即症状和它对生活质量的影响进一步分为“轻度”和“中重度”。

1.2过敏性鼻炎的诊断

⑴. 典型的症状、病史。

⑵.过敏症状的主翼现是喷嚏和流涕型,但这些症状并不一定都是变应性的。

⑶. 变应性疾病的体外和体内检查方法主要是检测游离的及与细胞结合的IgE 抗体。由于过敏原的标准化,多数吸入性过敏原有了令人满意的诊断性疫苗,使变应性疾病的诊断大为提高。

⑷. 速发型反应的皮肤试验是变态反应领域中的一种主要诊断方法,它已广泛用于检测IgE 介导的过敏反应。如操作适当,它对诊断价值很高。但由于操作方法和对结果的评价较复杂,故应由经专门训练的医务人员施行。

⑸. 血清特异性IgE 测定也很重要,其诊断价值与皮肤检查相似。

⑹. 过敏原鼻激发试验常用于临床研究,较少用于临床诊断,它对临床诊断可能有一定价值,尤其是对职业性鼻炎的诊断。

⑺. 影像学检查通常无必要。

2.过敏性哮喘的概念及诊断

2.1定义 哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

2.2诊断标准：1。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5.临床症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性： (1) 支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性(FEV1增加15%以上,且FEV1绝对值增加>200ml);(3)PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%

符合以上1-4条或4、5条者，可确诊为支气管哮喘。

根据临床表现可将哮喘病分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷咳嗽等);缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

3、流行病学

许多流行病学研究资料表明: ①多数变应性和非变应性哮喘患者同时患有鼻炎;②很多鼻炎患者同时患有哮喘; ③过敏性鼻炎不但与哮喘有关,也是哮喘的一个危险因素; ④很多过敏性鼻炎患者有气道高反应性。

大多数哮喘患者伴有过敏性鼻炎，有过敏性鼻炎的患者比没有过敏性鼻炎的患者中哮喘的发病率高三倍。有国外文献报道，如果给予严格的诊断，哮喘患者中的鼻炎发病率接近100%。在一项对特异性免疫治疗(脱敏治疗)疗效的研究中发现，约50%没有接受脱敏治疗的儿童可在数年内发展为哮喘。有人对99例诊断为过敏性鼻炎、过敏性哮喘或两者皆有的患者进行了为期10年随诊调查，结果表明32%的过敏性鼻炎患者发展为哮喘病;50%的哮喘病患者继发了过敏性鼻炎。近年研究表明，70-90%的哮喘病患者伴有鼻炎;40-50%的过敏性鼻炎伴发过敏性哮喘。在鼻窦炎患者中25-70%成人合并哮喘;20-60%儿童合并哮喘; 50%病人有吸入剂过敏 。给过敏性鼻炎患者做气道反应性测定证实，15-65%的患者气道反应性增高，提示了这些患者有发展为哮喘病的可能。

4、解剖和生理

鼻与支气管同属呼吸道，无论从解剖学还是生理学来看，鼻与支气管及肺的关系非常密切。呼吸道是指从鼻孔开始至呼吸性细支气管,其表面覆盖纤毛上皮组织。传统上将声带以上定义为上呼吸道，声带以下定义为下呼吸道。上下呼吸道之间管腔相通,黏膜连续,黏膜表面覆盖有假复层纤毛柱状上皮和连续的基膜, 血管、黏液腺、炎性细胞和神经。上下呼吸道这种解剖结构和组织学的特点，使得鼻、支气管和肺脏之间具有明显相关性。呼吸道任何部位遭受某种刺激(如变应原、污染物质、病毒、细菌等) 均可产生类似的反应。炎症在过敏性鼻炎 和哮喘 的发病机制中起关键作用。过敏性鼻炎和哮喘 都是伴有黏膜变应性炎症的免疫疾病,上下呼吸道障碍常同时存在。上呼吸道和下呼吸道在功能上是相互关联的，刺激鼻黏膜(如鼻黏膜激发试验)可引起气道反应性的改变。据推测刺激鼻内和鼻窦内的受体可影响三叉神经的传入纤维且可通过迷走神经刺激副交感神经纤维，导致气道反应性增高等一系列变化。

由于解剖学因素，过敏性鼻炎患者的鼻内炎性分泌物可以经鼻后孔和咽部流入或吸入肺内，称吻后滴漏综合症。特别是仰卧位睡眠时鼻内炎性分泌物不知觉地流入气道，极可能是过敏性鼻炎发展为哮喘病(特别是夜间哮喘)的重要原因。呼吸方式的改变也是导致过敏性鼻炎和哮喘病关系密切的因素之一，由于鼻粘膜肿胀、鼻甲肥大和分泌物的潴留可导致鼻塞，使患者被迫从以鼻呼吸为主卒为以口呼吸为主，这样过敏原可以避壳黏膜屏障而直接进入下呼吸道而引发哮喘。

然而，上呼吸道和下呼吸道是有差异的。在上呼吸道，鼻黏膜血管丰富，主要以自主神经支配为主，鼻腔的阻塞是由鼻黏膜的血管充血或鼻息肉导致的;而在下呼吸道，支气管含有平滑肌，主要以胆碱能神经支配为主，支气管通气功能障碍则主要是由支气管的环状平滑肌收缩和气道黏膜炎症水肿共同引起。在气流吸入的物理机制方面，上呼吸道的物理过滤功能，共鸣作用，散热和湿润功能，可使大于5-6微米的吸入颗粒阻挡在鼻腔，并使吸入支气管的空气保持湿润且接近37℃。上呼吸道物理功能的失调可导致下呼吸道稳态变化。在哮喘病人因用口过度换气，吸入高流量的冷空气，可降低FEV1并增加气道通气阻力。

5、发病机制

过敏性鼻炎与哮喘都属呼吸道慢性炎症, 有许多共有特征。

5.1.过敏性鼻炎和哮喘在免疫学发病机制上非常相近,变应原可分别在上、下呼吸道激发相似的组织病理学反应,鼻腔和支气管黏膜均有大量表达Th2 细胞因子的辅助性T 细胞、嗜酸细胞和肥大细胞浸润 ,同时产生的组胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子、趋化因子和缓激肽等炎性介质,在上呼吸道和下呼吸道引发相似的炎性反应过程。过敏性鼻炎和哮喘间可能的联系机制有: ①过敏性鼻炎患者的鼻腔生理性保护功能受到破坏,直接导致下呼吸道生理功能受损。②炎性反应过程中,上呼吸道的炎性介质向后进入下呼吸道而致病。③由鼻部释放的炎性介质产生全身性作用而导致肺部反应。④通过鼻-支气管(神经) 反射联系等。上述观点仍待进一步阐明 。

5.2 呼吸道炎症的机制之一是全身吸收炎性递质。变态反应患者对变应原产生全身性反应。鼻黏膜内产生的递质可被吸收到全身血液循环中，因此,不仅在鼻腔内,而且在整个呼吸道内可产生炎性反应。根据这个概念,通过有效地拮抗鼻腔炎症来控制全气道的炎症负荷,有助于减轻肺部炎症,从而控制哮喘。

5.3.Th1 和Th2 细胞间免疫反应失衡是导致过敏性鼻炎和哮喘的免疫学基础。主要是由Th2 细胞产生的IL-4、IL-5 和IL-13 , 可使炎症慢性化、促进IgE 合成和组织内嗜酸性粒细胞数目增多, 促进粘附分子的表达上调。由于Th2促进因子来自胎盘, 故幼儿的T 细胞亚群偏向Th2 表型。许多临床研究显示过敏性鼻炎、哮喘和特应性皮炎患者表现有Th2 优势和IL-4、IL-5 过度表达。

5.4.“卫生假说(hygiene hypothesis) ”的主要观点是，认为卫生方式和西方化的半消毒膳食会增强Th2 的细胞因子而促发过敏性鼻炎和哮喘, 儿童常暴露于细菌和病毒感染情况下会使Th2 的细胞因子向Th1 的细胞因子转换, 从而减少发生过敏性鼻炎和哮喘的风险, 更有认为经常接触细菌内毒素可保护儿童对抗特应性疾病, 这种现象与Th1 和Th2 细胞间平衡的建立有关。

5.5.神经系统反射在过敏性鼻炎发病上也有重要作用, 对患者一侧鼻腔进行变应原激发试验会导致双侧鼻腔鼻溢、喷嚏、鼻分泌物中组胺和前列腺素D2 增高及气道阻力增高,这种双鼻腔分泌物增多可被阿托品抑制, 提示其反射传出支属胆碱能纤维。

6、临床治疗

6.1过敏性鼻炎和哮喘在治疗上的相同点：

6.1.1.避免接触变应原 对已经明确的变应原，应尽量避免与之接触。如对花粉过敏者，在花粉播散季节减少外出，对动物皮屑、羽毛过敏者避免接触动物、禽鸟等。避免接触变应原可以改善肺功能、减轻鼻部症状及哮喘症状。

6.1.2抗组胺治疗 现代医学认为，组胺在整个炎症发生过程中是一种重要介质。长期以来一直认为抗组胺药会使哮喘加剧，事实并非如此，新一代的抗组胺药对哮喘有很好的疗效。许多过敏性鼻炎合并哮喘的患者经抗组胺药物治疗后，鼻部症状及哮喘症状可得到同时改善。

6.1.3局部使用激素 在最近的两项研究中发现，无论是季节性过敏性鼻炎，还是常年性过敏性鼻炎，鼻部吸入少量糖皮质激素可改善哮喘症状和降低气道反应性。目前公认，糖皮质激素是治疗过敏性鼻炎和支气管哮喘最有效的抗炎药，许多合并过敏性鼻炎的哮喘患者的喘息症状的控制和肺功能的改善应归功于鼻部炎症的控制。Foresi等采用鼻局部吸入氟替卡松治疗24例伴有哮喘的过敏性鼻炎患者，结果鼻炎和哮喘的症状均有改善，而且花粉季节期的气道反应性也降低。

6.1.4 免疫疗法 对鼻炎的特异性免疫疗法可降低气道反应性、缓解哮喘症状及减少抗哮喘药物的用量。免疫治疗分为非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗。非特异性免疫治疗如注射分歧杆菌多肽、细菌DNA CpG基序等，其作用机理是促进机体TH1 细胞和相应因子的生成，抑制TH2细胞分化和相关因子的生成，纠正TH1/TH2细胞因子网络平衡异常。但作用没有特异性，需治疗时间较长。特异性免疫治疗也称为脱敏治疗，其机理为低剂量抗原在被抗原提呈细胞处理过程中，后者往往首先诱导TH1细胞分化，从而纠正TH1/TH2细胞因子网络平衡异常。5岁以下的儿童不提倡使用。本法因治疗时间过长、疗效不确及存在副作用等不足，影响患者的依从性。近年鼻腔局部和舌下给药途径的研究为特异性免疫治疗抠了新的途径。

6.1.5 抗白三烯药物 LTC4、LTD4、LTE 4等半胱氨酸白三烯是强效的炎性介质，由包括肥大细胞和嗜酸细胞在内的多种细胞释放。白三烯与哮喘和过敏性鼻炎的病理生理过程相关。在哮喘中，白三烯介导的效应包括一系列的气道反应，如支气管的收缩、粘液分泌、血管通透性增加及嗜酸粒细胞聚集。在过敏性鼻炎中，接触过敏原后的速发相和迟发相反应中，鼻粘膜均会释放白三烯。鼻内白三烯激发试验也会增加鼻部气道阻力和鼻阻塞的症状。

6.1.6 抗IgE单克窿抗体 是一种针对人类IgE的重组单克隆抗体(商品名Xoalir)，在治疗过敏性鼻炎和哮喘中已经取得了显著疗效，可同时改善过敏性鼻炎和哮喘的上呼吸道和下呼吸道的症状。2003年5月正式获FDA批准上市。Xoalir在治疗中-重度哮喘病和季节性和常年性过敏性鼻炎均有效，已知Xoalir可以降低血清游离IgE水平，促进周围血嗜碱细胞的IgE受体低调节，可显著降低鼻部和支气管的嗜酸细胞、肥大细胞以及T细胞和B细胞数目。研究表明，对已经吸入高剂量糖皮质激素仍然不能控制的哮喘病患者，Xoalir有显著益处。临床资料显示，Xoalir可以改善伴有持续性过敏性鼻炎的哮喘患者的喘息症状、给人留下深刻印象的临床资料说明了Xoalir抗炎治疗机制与抑制IgE有关。Xoalir的临床剂量125mg~375mg，皮下注射，每2~4周一次。

6.2 过敏性鼻炎和哮喘在治疗上的不同点：除了治疗部位的不同外，拟交感神经药在控制上呼吸道和下呼吸道症状中的药理作用是不同的。鼻黏膜血管充血引起的鼻塞症状可被血管收缩药物 ——α-肾上腺素能激动剂所改善，而支气管平滑肌则需要应用支气管扩张剂例如β2-肾上腺素能激动剂。此外茶碱类药物只对哮喘有效，对过敏性鼻炎则无效。

6.3 过敏性鼻炎合并哮喘可进行联合治疗 过敏性鼻炎和哮喘可作为一种综合征进行联合治疗，可同时针对过敏性鼻炎和哮喘基础炎症过程进行联合抗炎治疗。

研究表明，鼻吸入激素不但改善过敏性鼻炎的症状而且也可改善哮喘症状并减轻气道高反应性;普通剂量的抗组胺药可用于治疗季节性鼻炎，虽然不能显著改善肺功能，但可改善同时并发的哮喘症状。给予一种抗组胺药加伪麻黄碱可以改善哮喘症状、提高PEF、并可减少季节性鼻炎合并哮喘患者的支气管扩张剂的用量。

在儿童，上呼吸道感染和哮喘加重能被持续抗组胺药治疗所控制。在特应性体质儿童早期治疗(Early Treatment of the Atopic Child， ETAC)的研究，持续抗组胺药治疗可减少发展成哮喘病的比例。