食管胃壁内吻合重建贲门功能对防治

返流性食管炎的临床研究*

* 陕西省卫生厅科学研究基金 04D31

[摘要] 目的 探讨食管-胃壁内吻合术重建贲门功能对预防返流性食管炎的作用。方法 对48例施行胸腔食管-胃壁内吻合术患者的临床资料(研究组)与60例器械吻合术患者的临床资料(对照组)进行对比分析研究。结果 结果显示研究组患者有症状的2例;钡餐检查未发现明显返流;胃镜检查7例有粘膜轻度改变;对照组患者有症状的16例，钡餐检查有22例不同程度的发现返流;胃镜检查26例有不同程度的粘膜改变;测压与正常对照组无明显的差别。结论 食管-胃壁内吻合术能够部分达到贲门功能重建的作用，可较好预防返流性食管炎的发生。

关键词 吻合术、返流性食管炎、食管测压

Improve On Reconstructing Cardial Function In Operation Of Esophagogastric Anastomosis

Li Shaomin1, Zhou Bin1, Zhang Wei1, Wan Xiaolong2 , Wan Junzhe1, Fu Kun1(1 The Department of Cardiothoracic Surgery ;2 The Department of digestion of the second affiliated hospital，Medical College of XI’AN JIAOTONG UNIVERSITY，SHANXI XIAN 710004,China)

Abstract -ive To explore the effect of esophagogastric intramural anastomosis on reconstructing cardial function and preventing reflux esophagitis. Method The clinical datas of 48 cases who were performed esophagogastric intramural anastomosis in thoracic cavity were analyzed and studied. Results The results show 2 cases presenting symptoms; no evident barium reflux during the barium meal; 7 cases of mild mucous membrane changes in gastroscope examine; The measure of quiescence pressure and rang was no obvious difference between surgical group and normal group. Conclusion Esophagogastric intramural anastomosis can partly reconstract the cardial function and prevent reflux esophagitis effectively.

随着食管癌、贲门癌患者长期生存率的提高，如何改进手术技术，减少患者的远期并发症，提高生存质量是目前临床研究的重点之一。作者就采用食管-胃壁内吻合重建贲门功能进行了临床研究。总结如下：

1. 材料与方法

1.1临床资料 选择2002年1月～2004年1月，确诊并手术治疗(胸内吻合)、随访资料完整的食管癌、贲门癌患者48例。男27例，女21例。年龄40～68岁，平均61岁。测压正常对照组选择同期在我院住院治疗的非食管疾病病人20例。手术后1、6、12、24个月随访。

1.2手术方法

在切除肿瘤后，胃残端予以缝合关闭，在胃底或胃体前壁距顶端20mm处，切开浆肌层做锐性分离，注意勿损伤粘膜下血管及胃粘膜，游离出40mm×40mm的“П”形浆肌瓣，在分离出的粘膜面距瓣底边10mm处预留长30mm 的

横切口，预留切口周边粘膜血管缝扎。第一层食管断端后壁40mm处肌层与胃“П”瓣切线上缘浆肌层间断缝合3针(见图a)，第2层，食管断端后壁30mm处与胃“П”形瓣切线上缘胃浆肌层间断缝合3针(见图b);第3层切开长30mm预留胃粘膜切口，将食管断端全层与胃粘膜切缘做间断内翻缝合。 (见图c) ，最后用胃浆肌瓣包埋食管30mm(见图d)。

1.3临床指标及采集：

1.31返流性食管炎的诊断标准：①主要症状：胸骨后烧灼感伴有疼痛。②钡餐征象包括钡剂进入食管下段后行速突然减慢、滞留，食管下段僵硬，管腔变细，粘膜破坏皱襞模糊，有溃疡、狭窄，挤压时钡剂返流入食管。③纤维胃镜检查，早期为粘膜呈红斑样充血水肿、粗糙，病变进行性发展，食管壁上出现糜烂，严重者有溃疡生成;④食管腔内测压显示压力异常。

1.32临床症状采用随访资料，返流程度:根据临床症状胸骨后烧灼感伴有疼痛将返流分四类[1]:O度，为无症状;Ⅰ度，一个月内1～3次返流;Ⅱ度，每周1～3次返流;Ⅲ度，每周返流3次以上。患者于术后12个月行上消化道钡餐检查，取头低脚高位腹部加压观察有无钡剂返流入食管;术后12个月时采用SGY-Ⅱ型多功能消化道检测仪进行食管内测压，患者取坐位，采用定点缓慢牵拉法测定食管上括约肌及下括约肌功能，吞水试验检测食管体部各项指标。对照组测压方法与手术组相同。

2. 结果

结果显示，手术组中仅2例为Ⅰ度返流,余为O度，占4.2%;12个月钡餐透视检查见吻合口通常良好，未发现有明显返流;胃镜检查显示，7例粘膜充血水肿、粗糙;测压发现手术组与对照组无明显的差别(见表1)。食管体部检测指标：32例在静息状态下是松弛的，排空正常。16例则有不同程度的功能紊乱，主要表现为食管体部高幅蠕动波等。

表1食管测压比较x±s

组别 n 食管下括约肌 食管上括约肌

压力(kPa) 范围(cm) 压力(kPa) 范围(cm)

对照组 20 3.48±0.71 2-4 7.53±1.18 2-4

手术组 48 3.27±0.77 2-3 7.42±1.73 2-4

组间比较：P>0.05

3. 讨论

手术是治疗食管癌、贲门癌的首选方法。近年来，由于吻合技术的不断完善以及吻合器的应用。原来常见和严重的并发症如吻合口瘘、吻合口狭窄已大大减少，5年生存率也不断增加。据报道[2][3]，吻合口瘘的发生率已从2-6.4%下降到1%以下，而吻合口狭窄发生率稍多，特别是使用吻合器的患者，可达到0.5～5.9%。随着长期生存患者的增加，这些患者的生存质量受到人们的关注，而此类患者手术后最常见的并发症是返流性食管炎，据文献报道[4]，返流性食管炎的发病率可达60%-90%。可见，返流性食管炎是影响患者手术后生存质量的主要原因。因此重建贲门功能、改进吻合技术，是防止返流性食管炎的关键。

返流性食管炎是食管胃吻合手术后一种远期并发症，多于手术后6个月出现。主要症状有胸骨后疼痛、烧心、返酸、呃逆，严重者出现呕血及吞咽困难。而机体自身存在抗返流的机械因素 [5]：①胃底与食管形成锐角，称为His角。此角为一能活动的片状活瓣，具有防止胃向食管返流的作用。②膈肌角的悬吊钳夹作用成为外在的关闭作用。③贲门部食管入口处的粘膜皱襞，具有肥大松弛、移动性的特点，平时紧拢关闭，形成梅花花结，起抗返流作用。 ④膈食管膜在固定食管下端和防止胃食管返流方面也有一定作用。⑤在食管、胃连接部有一段食管居于腹腔内，该段食管越长，受胃体、腹内压的作用越大，抗返流效果越好。食管胃连接处抗返流屏障最重要的结构是食管下段括约肌(LES) [6]。LES位于食管胃连接处相当于膈食管裂孔水平，为宽约30mm的高压带。LES构成一个压力屏障，食管测压显示该处食管腔内压力明显高于胃的静息压，该处静息压约为1.3-4Kpa，起着防止胃内容返流入食管的生理作用。

由于手术破坏了 His角、膈食管韧带、食管下括约肌等贲门的调节功能，手术后不可避免的出现返流，如何重建贲门功能，减少返流，是临床研究的重点之一。人们先后进行了套入式吻合法、胃腔内食管-胃吻合法、隧道式食管-胃左胸吻合法等[7][8] [9]。

胃食管壁内吻合是根据贲门解剖上的叶片瓣及His角抗返流的原理设计的 [10]。胃壁内潜行的食管后壁及胃粘膜就像一片活瓣，当胃内具有的压力超过食管内压力时，挤压食管后壁及胃粘膜，使活瓣关闭，就像正常状态下的食管下端括约肌一样，可以阻止胃内压力升高时胃内容物返流入食管，起到良好的抗返流作用。本组手术患者，食管下端括约肌功能均已破坏，但手术后食管测压，绝大多数可维持在3.3Kpa左右。经统计学处理手术组与正常对照组之间无明显差异(P>0.05)。且有一部分患者出现正常的压力，或者压力高于胃内压，压力区正常范围均在2-3cm,与胃壁潜行的食管长度相一致。这些也都说明潜行的食管后壁和胃粘膜可以起到食管下端括约肌的作用。但手术组测得的食管下括约肌静止压力值大部分略低于正常值，这也许与食管其他抗返流机制的破坏，如膈肌的嵌闭作用、贲门部粘膜皱襞作用、膈食管膜及食管腹部等功能破坏有关。

作者认为，食管胃壁内吻合能够达到部分重建贲门功能的作用，对预防返流性食管炎，提高患者的生存质量有重大意义，该术式操作简单，易于推广。

参考文献

1. 林金伟，董光同。空肠间置预防返流性食管炎的临床研究。中华普通外科杂志，2003;Vol 18(5)：276～278

2.扬洲，杨绍福，贾维坤，等。食管癌切除经食管床行弓上食管胃机械吻合术280例。中国胸心血管外科临床杂志，2005;Vol 12(6):436～437

3.王太增，刘海峰，李刚生，等。食管癌切除术后食管-胃粘膜悬入胃腔式吻合5630例报道。中国现代手术学杂志，2005;Vol 9(6):469～471

4. 徐启明，周乃康，柳曦，等。食管癌切除机械吻合术后重建食管的测压和PH分析.2003; Vol 28(7):646～647

5. 邸永辉，周乃康。食管测压及PH值监测技术在食管癌中的应用价值。解放军医学杂志2004; Vol 29(9):830～831

6. Paterson WG.The normal antireflux mechanism. Chest Surg Clin N Am,2001; Vol 11(3):473～483

7. 刘琨，张广忖，蔡振杰。隧道式食管胃吻合术。中华外科学杂志，1983;Vol 21(8)：458～459

8. 李汉臣，王忠民，周文华，等。经隧道食管粘膜胃腔内吻合术的抗返流作用。新乡医学院学报，1996;Vol 13(4)：345～346

9. 郑海波，李学明，吴智勇。食管重建术吻合术式的临床研究。临床外科学杂志;2000，Vol 8(2)：98～99

10.周斌，张潍，王永亮。食管胃浆肌瓣包埋吻合术的临床应用。陕西医学杂志，1996，Vol,25(7);440