出现瘙痒是否总需要心理治疗呢?这个问题的答案仍隶属于皮肤科的临床研究范围，包括心理成分。皮肤科医生的整体观察和临床判断是不断变化的。“病人告诉我了什么关于痒的信息?”“是心理和身体都痒吗?”“这会改变他的日常生活吗?” “他告诉的症状仅仅是关于皮肤的，还是瘙痒对于他整个人的影响呢?”考虑到医疗下主体的心理作用，这允许进行全面性的研究。

由于瘙痒具有很强的主观性，不可避免的有心理成分(作为起源或者影响)。结果有时正是通过心理维度的敏锐表述，建立了首先定位于心因起源的真实的皮肤病诊断。恰是因为医生关注病人表述的心理痛苦，因此之后医患沟通顺畅。

然而，重要的是考虑到病人的第一需求：治疗他们的皮肤。病人来咨询专科医生-皮肤科医生，主要就是为了治疗皮肤病，医生必须首先对皮肤病做出回应。而且，在许多情况下，适当的细心而周到的皮肤科支持治疗也能缓解皮肤病对日常生活的影响。如果因为病人疾病的特殊性需要额外的治疗，也必须首先考虑病人的支付能力进行对症治疗。因此首先治疗患者的皮肤病，然后根据其心理特点给予心理支持治疗。

1.1 基本需求：改善皮肤状态

实际上,适用于皮肤病的治疗教育旨在帮助患者更好地理解他们的疾病和某些特殊症状如瘙痒。病人学习些皮肤护理知识，也会提高依从性，随之会出现相当可观的持久的皮肤状况的改善。患者逐渐地就会恢复以往的舒适的生活状态，患者也就更加积极的配合治疗。皮肤护理治疗不仅仅是针对患者，还针对关爱患者的家属，他们也会积极主动的给以治疗上的支持。

由此，儿童特应性皮炎的教育治疗目标有两个：孩子和父母。法国皮肤病社会学的治疗教育组织做的一项研究显示，建立一个参考系统是很必要的。以便于医学专业人员评估和发展三个方面的能力：皮肤病原因与治疗等方面的知识，父母和孩子日常护理方面的技术与技巧。如怎样向病人解释疾病和护理方法，在什么时候要和谁联系等。这样，一旦发生急性瘙痒，病人会用别的方式代替搔抓，同时告知家人或者医生。医生也会告知他们病情的控制程度，这些都是使患者和亲属放心的参考点。

一项在德国七家医院进行的多中心、随机研究进一步表明治疗教育计划等构成的主要支持疗法适合儿童和青少年特应性皮炎的治疗，并且作用显著。也可以更好的管理像特应性皮炎这样的伴有瘙痒或者其他症状的皮肤病。实验组是由患有特应性皮炎的儿童(3个月到7岁，8到12岁)或者青少年(13到18岁)和其家人组成，他们参加为期6周的每周2小时的小组会议，或者没有任何治疗。治疗方法包括由多学科综合小组实施的医疗、营养、心理干预。所以,针对瘙痒 ,8-12岁年龄组在“疾病范畴”和“解决方案”上改进是很重要的，而在青少年(13至18岁)年龄组仅在第一尺度范围有意义。

当联合治疗教育，健康心理学就会给我们提供些额外的工具。学习应对策略和健康心理学可以以不同方式联合起来:一种行为方式，如面对问题(例如逃避行为)或者寻求社会帮助。这种学习就使我们可以更好的管理一些问题，如压力、瘙痒或者各种生活问题，这些都严重困扰主体，并使其产生巨大压力。因此，就要针对瘙痒和抓挠的程度和频率、相关的适应策略、社会心理不健全和生活质量方面研究一个‘应对瘙痒’的探索性护理计划的效果和可行性。该计划旨在减少病人瘙痒和缓解管理危机。为实现这一目标，患有慢性瘙痒的病人要经过为期4个月的一到四次培训会，一次大概45分钟。内容包括教育和行为认知干预，心理培训，行为改变和放松训练。结果显示这个研究符合研究目的，同时在缓解病人瘙痒和抓挠上，适应瘙痒、减轻社会心理疾病上也似乎有效。这些现象在培训会结束后持续一段时间，从建立到维持超过九个月。此外，多学科的性质决定了联合教育和行为干预等治疗比单独治疗会取得更好的结果。

至于其他，解决方法也包括社会支持方面。如上文提到的患者父母的支持，患者们的支持，以及病人协会的支持。这些支持提供了情感保证，能被患有相同疾病有着同样痛苦经历的病人所理解，也在日常生活和遇到困难时得到具体实在的帮助。

1.2 替代性治疗， 从身体到心灵

我们是更加关注身体，退一步讲，从标准皮肤病学护理上说，推拿疗法也主张主体强身健体。选取20位中度烧伤恢复期同时伴有严重瘙痒的病人做随机调查，结果发现推拿按摩疗法可以减轻烧伤后疼痛和皮肤瘙痒。同样，选病情相似的患者随机平分成两组，推拿按摩组比接受标准医学疗法的对照组可明显缓解患者的焦虑和抑郁。对照组的标准医学疗法，包括临床测试、药物治疗及集中在物理或职业活动的治疗。而实验组的疗法主要是按摩。每周2次每次30分钟的按摩，共5周。烧伤处及其周围用特殊按摩。接受按摩患者的瘙痒、焦虑、抑郁及疼痛明显减轻。此外，这项疗法还应在综合各种指征的前提下不断改进长期发展。

这种疗法是基于身体知觉帮助患者恢复一个平稳的更加强壮的机体：整体按摩可以使机体本不平衡的瘙痒获得物理上的统一。一旦患者皮损边缘处瘙痒促使其抓挠攻击自己的皮肤时，按摩过的皮肤可以从躯体和心理两个角度缩小创面、抑制炎症反应。它进一步作为一个中介通过肢体语言建立起医患沟通。

为了达到身心合一，我们可以根据患者集中注意力的能力给予不同的放松技巧。舒尔茨自我训练是基于患者积极参与基础上的一种感应法，以达到一种肌肉放松状态，缓和整个机体，减轻生理表现的焦虑。例如，患者需要忘记自己的想法和周围的环境，集中注意力于感觉上，如体重、温度、心脏的跳动或呼吸等。

Jacobsons的渐进式放松法首先是一个生理学方法。它能有条不紊的检测每个功能肌肉群，并使他们得到最大程度的放松，从而最大可能减少兴奋性和情感反应活性。对于患者来说，就是要试着感觉潜意识下的肌肉收缩和舒张。这项技术可在白天当患者面对突如其来的状况不知所措时实施。

放松性分析心理疗法是一种新型的方法。它基于两种看似迥异的实体：作为治疗中介的身体和基于潜意识的精神分析理论。这两者的结合使得一种真正的治疗关系浮出水面，同时鼓励主体去表达自己身体的感觉和这种方法对他灵魂产生的影响。

这些放松技术对之前提到的瘙痒也有着相当重大的意义。这些技术能让患者保持对身体和感觉的集中来解决瘙痒的心理影响。同时很有可能解决患者的痛苦甚至又痒又痛的问题。

1.3思考或心理分析：根据患者注意力的治疗

医学催眠术是一种可应用于皮肤病的治疗意见，催眠术中可移开身体的支撑物，既可以使痛苦减轻或消失，又可以改变精神或行为习惯。医学催眠术可采用两种形式： ‘无为式催眠术’通过放松的情景来达到加强‘自我’的目的，包括焦虑症、，‘问题中心型’催眠术则是通过直接或暗喻的提示发挥作用，比如减少强迫动作。曾有一篇涵盖1966年到1998年时间段的文献综述，其中所引用研究就表明催眠术可能对免疫反应有直接影响，同样，催眠术对特应性皮炎或湿疹的过敏性表现也可能有一定影响9。更甚者，催眠术似乎可以用来增加患者有利健康的行为而减少或控制他们有害的行为，比如搔抓，或者使患者出现短暂或长久的无痛苦表情。对于搔抓的表现，催眠术可以通过暗示将其替代为其他身体动作，例如向抓痕处及该区域施压，或做出减压动作比如体育运动。瘙痒本身的剧烈程度似乎可以借由催眠术来改变或有所改善，如果联合其他疗法，那将会更加完善。

有人进行了一项研究，3个HIV携带者，持续瘙痒，皮损处出现明显抓痕。他们对患者进行了为期6周多的6个催眠疗程。期间包括肌肉放松，愉悦场景虚拟，以及利用想象和暗示来控制瘙痒。试验结束后，三个患者均报道瘙痒严重程度明显减轻，包括对睡眠质量的影响。一例患者有瘙痒感觉明显减轻，其余患者有明显的瘙痒时间缩短。2例患者可继续进行催眠试验研究，催眠疗法继续起效并产生了更多作用。

但是，在此有一个困难是，不同形式的医学催眠术取决于患者的接受度和敏感度。这就是为什么医学催眠术必须加入适当的受试者的治疗方案。

行为疗法与认知疗法可应用于多种皮肤病，例如荨麻疹、特应性皮炎、银屑病以及瘙痒症。行为疗法可以通过模拟然后将患者逐步暴露于可引发焦虑的环境来进行干预。认知疗法作为前者的补充，可以对有认知扭曲表现的患者的思维产生作用，例如精神模式功能失调的患者会产生错误理念，如传染的例子。这些疗法对于施治者和患者都有积极的作用。治疗包括4个主要阶段：根据患者在临床表现中的特征对其工作中的行为进行治疗前评估，患者选择是否签署知情同意书，告知适合该患者的治疗流程，以及治疗过程中和治疗后预计结果。

最后，根据治疗情感障碍和抽动症的实践，设计行为纠正试验，其中包括特应性皮炎，因为特应性皮炎引起的瘙痒十分剧烈，并且搔抓后引起显著的皮肤损伤。46例成人特应性皮炎患者被纳入随机分组试验，共4组每组12例：前2组需使用可的松乳膏4周以上，其余2组需使用强效激素2周以上，然后使用2周以上可的松乳膏。每组患者均在习惯转换技术中受益，应用了瘙痒替代法(例如，握紧拳头数到30，或紧攥某物体)，尝试了选择另一种应对瘙痒的方法，例如拧住某部位皮肤。所以患者在先前一周内均记录了每次瘙痒发生的时间点，搔抓情况，瘙痒区域及瘙痒发生时间。有2组患者根据瘙痒及搔抓情况得到显著差异性结果。但是4周试验结束后，这些皮肤情况并未完全恢复。实际上，我们有必要将湿疹疾病本身的恢复和3天内行为认知疗法治疗后瘙痒症状改善90%可能性之间的差异区分开。况且，这种试验是持续的，不断加强患者瘙痒的行为作用意识，这样他们就可以养成新的行为习惯，无论是借助治疗者还是患者本身，且适用于日常生活的任何时间。

这些疗法无疑可以使患者扮演了治疗教育程序中的一个角色。就儿童特应性皮炎来说，认知-行为疗法围绕瘙痒及搔抓行为，旨在辅助适当的药物疗法，掌握相关日常护理要点，掌握一种手段从而提高整个治疗方案效果。这种疗法一共有5个阶段。首先，要通过评估当前的病情设计一种系统的方法。然后，针对父母及孩子特别介绍及配备方案：为了医学信息的反馈，需要使患者对可引起瘙痒及搔抓的环境更加敏感等等。第三，致力于向病人讲解，将改变习惯本身替换为相反的行为，例如握紧拳头，按压或叩击皮肤，这些方式可单独使用或多法并用，也可根据每家各自的选择，同时联合皮肤病治疗。第四阶段，通过紧密的支持，努力将疗程达到一定的时间。最后是在第五阶段进行疗法实施后评估。

在全面有针对性的治疗之后，患者为了从瘙痒-搔抓-瘙痒的恶性循环中解脱出来，从而拥有了一些基本的反应行为。

患者希望通过不同的途径去了解他们自身的心理功能，也希望在更深层次的精确了解他们的痛苦，这样感觉可以更好的与自身达到和谐。精神分析与分析主导的精神疗法可以促使这种情形长期发挥作用。精神分析试图重现婴儿期的冲突，鼓励对这种冲突的了解，允许患者重新施加新的不同的可利用的推动能量，扩大这种“自我” 在他的整个精神生命里的影响。这样做，治疗内容就有很大的重要性：患者依靠性的地位，分析者观察力之外，频繁的疗程，稳定的步调，疗程的类似持续时间。在患者的角度，最基本的规则是与治疗者不可见的这种自由的联系，在交流互动中，患者与治疗者重新实现以往的关系。在治疗者的角度，他/她的无偏倚地希望得到患者表达中的原始元素，反向移情分析使得治疗过程中事情不知不觉发生。对于分析引导的精神治疗，患者(与之前患者类似)赞成了解那些引发症状表现的冲突。与做出改变不同的是，这在某种程度上也了解了自我的机理。这种方式的做法也更加的灵活，因为患者直接面对治疗者，治疗疗程更短且一周内频次较少，总的治疗持续时间是更短的。当基本规则相同时，治疗者的可视性存在是不被允许的，因为直观上意识控制下的放松会对治疗产生一些限制，因为患者会根据治疗者的反应而做出反应。治疗技术的选择由患者通过何种方式及潜意识中的幻想与欲望中的心理的可能性来决定。然而，第二种技术则是当精神与躯体重叠时，允许加强或经常进行节制14。如果患者提出，治疗是以“消除”肉体症状为目的，这种要求可使患者陷入结果导向的过程中而不能自拔，那么治疗进展可以逐渐移除他的这种狭隘的要求，去诊察这个人的情感和精神生活的放松。他/她可以度量出什么对他/她来说是整体舒服的，不只是皮肤层面。更多的是，治疗者必须想到患者的个体性。在皮肤专业里，述情障碍这个术语常被提及，这是Sifneos定义的，表示以一种精神功能状态，特征是辨别和口头表达情感的无能，想象力受限，有求助于行动去管理冲突和逐条陈述事实及躯体症状的倾向。从精神分析的观点，这条术语使用替代的是‘操作思维’，根据P.Marty提出的相似的成分：‘思考是当下的、事实的、机动的、不受影响的空白’。这种类型的功能要求选择出某种语境，但是它不能去除每个病人的病根，即使这些根源不是最初影响他们的。这时，后者鉴于皮肤表现，认为患者的精神潜能可以浮现并告知他，因此他就可以更加安心的对他感到不确定的事情进行探究。

当这个限制有疑问的时候，例如瘙痒症，当肉体皮肤问题也就是精神性皮肤的效应器皮肤本我不能完全获得时，精神分析师将象征性地建议病人在五个元素上重新演绎附属器功能，并且在一定时期内充分发挥附属自我的功能。再次，有了分析者和他/她的支持，每个患者的渠道都是独特的，接触他自己的身体和精神生活，依赖两者中的每一个，目的是担负任务去为患者提供更大的福利。

精神科药物作为这些治疗的一种辅助，来源于那些有思考诉求的患者，是对身体的特殊干预，履行了一个非常重要的功能。处方药是根据皮肤科症状、发病部位及部位重要性及病人的精神特点来确立的。精神安定剂用于精神病，而抗抑郁药和镇定剂更普遍地应用于皮肤患者的化学性支持。这些药可以由精神科医生开具处方。除此之外，抗抑郁药对瘙痒症有一种特殊的作用。

所展示的所有疗法，从治疗教育到分析引导型精神分析再到精神药物，都表明建立这样的一种依靠是精神症状，患者需求和可能的皮肤医师支持联合起来的模式的可行性。

1.4治疗联盟：医学专业人士之间及医生与患者之间

如果某一患者去找皮肤科医生或普通全科医生诊治，根据他所陈述的病情，医生可能会采取多样化的治疗方法，涉及到普通全科医生和其他医学专业人士的联合诊疗，而这个其他医学专业人士，以研究精神学方面的专家为主，—个精神科医生，心理医生，或者是一个精神分析医生。

基于这个特殊的会诊，精神科医生和皮肤科医生共同磋商会很有帮助。在法国一个军港城市的布雷斯特大学附属医院里，患者和他的医生共同参与会诊，并让他知道，他即将接受的是一个皮肤科医生和一个精神科医生的联合诊治。这种会诊的目的就是将皮肤疾病和精神因素联合起来表述，找出二者的联系，从而为二者的治疗提供指导。随着皮肤科医生投身于临床实验，这种行毋自然而然的成了一种与心理学本质的对话，而这种本质是由精神病学家发现的，尽管只有一点是与病人相关联的，而这一点正是这两种医生都具有的部分。这就使单一的媒介里只有一个处方，皮肤病学治疗合并可能精神病学方面的治疗。在一年以上的观察中，有50位病人从这个治疗方案中受益，其中8位病人提出了一种没有实质性原因可解释的瘙痒症(比如：未见明显皮损的瘙痒症)。抑郁和焦虑会经常出现。针对这50位病人中的 32位，我们又提出了一种新的联合磋商治疗方案，而仅有4位没有参与。其中在16例患者中的药方中就写有精神治疗药。而且，这种磋商被认为是最合适最可能接近心理治疗的过滤器，这在23位病人中均被提及：15位患者接受的是心理疗法激发式的分析疗法，4位患者接受的是放松疗法，2位患者接受住院治疗，1位患者接受的是心理剧疗法。这种医学专业技术的互补性和同时性可以让患者意识到：他正在接受着综合的治疗，没有任何部分(身体的或者心理的)被忽视。另外，在皮肤病治疗的支持方面，临床方面实施了一种保护措施，以致患者自身体验不到心理干预的这种状态。而这种假想也引发了患者对于标准的精神病诊治方案的拒绝态度，而在这种情况下，这两种医生就要询问患者是否愿意或者拒绝分享他内心深处更多点的想法。

此外，共同磋商本身就有一种治疗的效应，这种效应将躯体和灵魂联系起来。然而它有一种影响—从更多方面—对于两种医生来说，共同磋商对患者也有相当大的重要性。它使精神科医生意识到，在他和病人的关系中皮肤病的治疗以及身体和皮肤的相互联系。同时皮肤科医生也会在会诊中获得对患者心理活动的了解。通常情况下，让患者意识到他的心理问题是很难的，为了能提供给患者最合适的治疗方法，一个精神科医生，一个心理医生或者精神分析医生的支持，对于一个皮肤科医生来说是非常重要的。而这份支持对于精神科医生，心理医生和精神分析医生来说也是很有用的，因为皮肤科医生会持续关注患者的皮肤状态，而这点对于他们来说也是不可忽略的16。医生要在躯体上和精神上给予患者支持。这就是为什么医学专业人士间的沟通和交流有助于获得更合适的治疗方案的原因。

但是它是皮肤科医生和患者会面后的首要治疗方案吗?医患关系定位于患者和医生二者的角色。不同的角色可以努力促进沟通。

首先，对于病人来说，会诊的持续时间应是皮肤科医生对他自身专业知识重视和感兴趣的一个标准;然而它还涉及到医生自身的倾听能力和获得相关病史的能力，而这实际上对医生自己也是很重要的。更进一步说，医生应当多花费平均18秒的时间去了解病情，然后再打断病人，否则就有可能需要花费2分钟的时间才能得到相同的解释。“门把手综合症”就是一个需要时间和注意力的综合症。当会诊趋于结束，接近尾声的时候，病人传达重要信息的过程就会发生短路。如果皮肤科医生能够了解到这点，并在下次会诊中，维持在最初的环境氛围下，更充分地去了解病人的情况，那么病人也会感到自己被充分理解了。类似的情况还有，如果当病人无限的毫无来龙去脉的倾吐一连串不间断的话时，在这种情况下，医生的态度可用这些方法来获得帮助——起立并走向门口，从而表示沟通的停止，然后过一会再继续面向病人并倾听讲述。

患者寻求最多的就是自己能够被倾听。在特殊的环境下，就好像在寄生虫妄想症里的状况下一样，倾听就会受到考验。即便皮肤科医生也能很快的认识到问题的突出点，但是就患者(大部分是女性)所抱怨的问题来讲，他们仍首先考虑的是皮肤的问题。患者必定会表达心理上的痛苦，而且也有皮肤方面不适的感觉。尽管向精神病学方面的同僚倾诉也是合理的，但是这很难提出并令人接受。事实上，病人自己向医生表达精神上的痛苦也是很常见的，即便病人感到无能为力：‘我不能再忍受了’或者‘发自内心的痛苦烦扰我……’，抓住这些重点，在下次会诊期间用更长远的眼光来诊治他们，征求患者的解释，然后从患者精神上的痛苦开始，发起一条通往临床实践的道路。由此而论，精神病学范围，精神分析学范围，或者心理学范围的联系会让患者更自信的迈出第一步。通过皮肤科医生和他们的同僚之间的这已存在的联系，患者也会因此而感觉到安心。

从一种不同却又相似的微妙方式来说，基于一个承受着顽固的皮肤瘙痒的病人，他的家属往往会因为病人治疗效果的不满意，带有意气消沉和攻击性来找医生。但是尽管这样，病人依然需要皮肤科医生的帮助。同时它还可能涉及到依从性困难，而这种困难主要来源于药物恐惧症，所面对的压力及重复性治疗的疲劳心态，社会的孤立，或者抑郁的因素(比如)。医生会把这样的抱怨看作是谈话的出发点而不是失败的出发点，而这样的事实会一直存在。此外，这样的情况可能会使医生招揽个人的影响，感觉自己被病人当成目标，并因此对病人诱发一定的烦恼和疏远。但这真是一个医生自己的问题吗?还是有别的原因?

事实上，医患关系是不公平的，因为就患者来说，他们需要关心和安慰，然后把这些告诉医生;而对于医生而言，他们则是知识的承载者。更进一步说，他们中的每一人都有一种理想化的其他表现：“在各方面都能满足我有意识和无意识的愿望，并与之相符合的那个人。”对于患者而言，这种关系正从过去的关系，尤其是亲子关系中寻求转移。同样，对于皮肤科医生而言，这种关系中的反移情作用便会激起她的愿望，梦想和再现——其机制就是二者经历的被动分析学和主动分析学。正是由于这个原因，医生才想知道自身存在的问题。而自己需要记住的是，它是‘另外一个人’，而这个人就是抱怨的接受者，在许多病例中，正是这个人才可能避免治疗受到干扰。而且，在此种意义下，在特定的心理皮肤病学领域里，加强皮肤科医生的意识并培训他们则是一种更大的优势。

能够对患者所表达的事情感到好奇，即使会与科学和医学数据相违背但仍乐意追随并巧妙地自愿地支持患者，只有使每个人都能够站在适合的立场上，我们才能建立起一个真正的联合治疗。