1.1定义和现状

在非皮肤病引起的瘙痒中，有时诊断为精神性瘙痒。然而，由于患者的焦虑不安或者医生没有明确的诊断而误诊为特发性瘙痒。想想电影“Nani Morretti”中的“Caro diaro”

精神性瘙痒一直被一些皮肤病学家所争论，但是大多数认为精神性瘙痒可作为一个独立的疾病，同时这一观点也被大多数有关瘙痒的综述所引用。然而，在2007年7月PubMed中检索精神性瘙痒这一关键词时，结果只有31篇相关文献。

精神性瘙痒在第十次修订版国际疾病分类(ICD-10)中的精神性疾病里并未提及，但其却与吞咽困难、精神性斜颈、磨牙症，一同被归为其它躯体类皮肤病中，广义上又可把他们归结于“神经性疾病，压力相关性疾病，以及躯体形疾病”。

皮肤病学者认为精神性瘙痒是一种独立性疾病，因为他们发现有很多人患有此病。在对一个专门从事精神性皮肤病的大学皮肤科调查中发现，6.5﹪的患者患有“躯体形的瘙痒”(或躯体形瘙痒)， 诊断标准参照第四版诊断和统计手册(DSM-Ⅵ)中的类似诊断。然而精神病学家认为这是一个很小的机率。在DSM-Ⅵ中没有提到躯体形瘙痒。我们建议可以参照在DSM-Ⅵ中的以下四个诊断标准：

.未分类的躯体形疾病：主诉是没有任何医学或精神疾病来解释目前存在或加剧的这些症状，并且这些症状持续半年或更长时间。这些症状不是有意自我引起和假装的。

.与心理因素相关的疼痛性疾病：心理因素在引起、加重、恶化与维持疼痛中起重要作用。

.未特指的躯体形疾病：指不适用于任何特定的躯体性疾病诊断标准的那些具有躯体症状的疾病。

.“可转换的疾病”：不能解释的症状或不适能影响自主运动或感觉作用，这表明患有神经上的或者其它常见的医学疾病。同时心理因素被认为与这些症状或不适有关系。

众所周知，精神性因素常常加重躯体感觉，例如瘙痒和疼痛。Fried学者认为不存在纯粹意义上的精神性或器质性瘙痒。大多数具有瘙痒症状的病人都有躯体疾病，并且他们的症状都受调于身心因素，比如抑郁症。然而，一些人仅患躯体性疾病而另一些人却患精神性瘙痒。

法国的精神性皮肤病学组织(FPDG)建议将精神性瘙痒定义为“以瘙痒为主要症状，并且精神心理因素在引起、加剧或持续瘙痒中起重要作用的一种瘙痒性疾病”。此组织建议称之为“功能性瘙痒性疾病(FID)”。这个定义包含10个诊断标准。(见表1.1).其中3个标准是必备的，其余7个是参考标准。关于FID的诊断，必须具备3个必备标准和其余7个参考标准中的至少3个。

表1.1 FID(或者精神性瘙痒)的诊断标准(FPDG发表于Acta Derm Venereol. 2007;87:341–344.)

3个必备标准：

局部的或周身瘙痒且无原发的皮肤损害

慢性瘙痒，病程超过6周

不是由身体原因引起

7个参考标准中的3个：

瘙痒的发生与一件或几件能产生心理反响的生活事件有时间先后顺序

瘙痒严重程度与生活压力大小有关

白天与晚上瘙痒程度不同

休息或不活动时瘙痒明显

伴随精神性疾病

精神性药物可以改善的瘙痒

通过心理疗法可以改善的瘙痒

为了避免误诊，制定明确的定义是非常重要的。FID不是一种特发的瘙痒病：有必要联合阴性(没有躯体原因)和阳性标准(临床症状，与精神性疾病或压力性生活事件有关)。对于患者个体来讲，只要给出正确的诊断就行，但对所有患者，就需要依据诊断标准并通过临床和精神心理研究来更好的理解功能性瘙痒性疾病。

关于“精神性瘙痒”这一术语，FPDG也考虑了其它名称如“非器质性瘙痒”、“身心性瘙痒”“躯体形瘙痒”“与心理因素相关的瘙痒性疾病”和“功能性瘙痒性疾病”。最后一个似乎是最好的，因为它包含功能性疾病中的精神性瘙痒，可以避免对“精神性的”的放大解释。ICD-10对“躯体形的瘙痒”的定义也许在皮肤学会之外更易被接受。

FPDG更倾向于“功能性疾病”，因为“躯体形疾病”暗示着一种精神病学的定义，而目前的共识是功能性瘙痒性疾病没有躯体性或精神性的区别，尽管存在内在的精神心理冲突。此外，功能性疾病含有这样一种观点：如果找不到躯体性原因就可能与精神性疾病相关。在对功能性瘙痒性疾病作出诊断之前不一定发现与精神心理冲突相关的症状或精神性疾病，但在后来可以被发现。

IFSI(研究瘙痒的国际论坛)使用“躯体形瘙痒”。欧洲关于瘙痒指南更倾向于用“躯体形瘙痒”，因为它方便国际使用，同时也可以避免“精神性的”这一词汇。

这一争论可能不是非常重要。所有这些词汇都是以精神心理因素为主要原因的瘙痒。

1.2 类似的疾病

功能性瘙痒性疾病(躯体形瘙痒)是一种家族性疾病，因此我们建议将其命名为“功能性皮肤粘膜病”或“躯体形皮肤粘膜病”，如皮肤病精神性疼痛或感觉异常，外阴痛，口唇痛，舌灼痛，一些毛发痛和一些反应性、敏感性、反应过度、易刺激皮肤。这些疾病与下列疾病均不属于皮肤粘膜病范畴，比如精神性疼痛、精神性咳嗽和肠易激综合症。肌纤维痛和对多种化学物质敏感也属于MUPS(医学无法解释的躯体症状)这一范畴。

精神性皮肤病的分类(与皮肤和精神性疾病相关)包括“与皮肤感觉相关的精神疾病”“功能性皮肤病和粘膜性疾病”或者“由强烈精神因素引起的症状”14等无器质性病变的瘙痒病。功能性瘙痒疾病(FID)包括下列不同诊断：精神性荨麻疹，精神性皮肤划痕症，精神性抓痕和人工皮炎。

1.3发病机制

瘙痒的选择通路已被证实。当瘙痒发生时，大脑中的感觉、运动、情感区域被激活，因此瘙痒最新定义为“伴随着大脑皮质前层对侧的激活与占主导的同侧辅助运动区域和下方的颅顶部小叶被激活的一种感觉，可以伴有搔抓”。这说明：瘙痒源于脑而不是皮肤。大脑在瘙痒发病机制中的重要性证实，所有瘙痒的发生都存在精神心理因素，甚至特殊的精神性瘙痒。瘙痒能被精神性物质诱发，例如鸦片和其它神经递质如乙酰胆碱，它们也可能参与瘙痒的发生。

为什么FID或其他原因的瘙痒病人更易搔抓，诱导皮肤神经增殖和更多的瘙痒，即还有其它的可能吗?搔抓能短暂性的止痒，随后引起外周和中枢致敏。通过搔抓释放的炎症介质使瘙痒受体致敏(外周致敏)，然而这种慢性炎症激发了脊髓和大脑的瘙痒过程，从而引起触诱发瘙痒(中枢致敏)。瘙痒的中枢致敏完善了我们对FID的理解。

1.4 精神病理学

神经生理学或精神心理学资料有助于帮助我们对MUPS特别是FID的理解。

从精神病理学的角度看，自我-皮肤(Moi-peau)和躯体精神分裂的概念是非常有意义的。Moi-peau(自我-皮肤)指的是一种幻想的现状:儿童在早期阶段基于身体表面经历表述自己为“我”，并且这种情形持续终生。孩子在母亲的照顾下，幻想一个皮肤与母亲分享：一方是母亲(幻想现状的外层)，另一方是孩子(幻想现状内层)。如果孩子想获得自己的本我-皮肤，这两个层面必须隔离。但是，本我依然部分由皮肤确定。这一理论有助于我们理解为什么精神心理矛盾可以被转化为皮肤症状。在DSM-IV中，分裂被定义为：对环境的感觉、记忆、同一性或知觉的整体功能的破坏。精神和躯体症状的分裂是相关联的。瘙痒在躯体分裂的发生中起重要作用，即使是轻度的分裂。

1.5生活质量

对心理学概念不太熟悉的学者认为，FID可能与愉快的心情有关。一些精神分析师认为瘙痒就像精神性手淫。就像疼痛一样，瘙痒使人痛苦，绝不是快乐，尽管搔抓能短暂的减轻瘙痒。瘙痒包括FID引起相当大的躯体和精神上的痛苦，从而影响生活质量和增加精神心理疾病的患病率。

FID显然是令人讨厌的。瘙痒-搔抓-瘙痒是一种恶性循环。愉快的感觉与瘙痒无关而与搔抓有关，搔抓活化大脑的愉快区域，释放阿片，引起瘙痒。最近一份关于瘙痒的讲座显示，瘙痒和搔抓仅通过视觉的刺激就可引起。因此，瘙痒不仅发生在病人身上，他周围的人也会被传染。

1.6诊断的确立

为了避免误诊，对FID的诊断需要制定诊断标准(表1.1)。此外，如果他们被告知瘙痒是由精神因素引起的，一些病人会感到遗憾。为了避免此事，对首次就诊的没有皮肤疾病的瘙痒病人，有必要告诉他们这个可能的诊断。对病人进行查体、生物学、放射性检查及问诊后，可以更好的了解他们，也就更容易准确的做出诊断。向患者解释他们不必为瘙痒自责，为精神性瘙痒的病人做出正确的诊断和个体化治疗方案是很重要的。需要告知患者并让他们感觉到他们的痛苦已被真实的理解了。

1.7治疗

依据目前诊断标准，尚无关于躯体形瘙痒治疗的临床实验。Fried实施了一个有趣的三级层面的方法：病损层面、情感层面、认知层面。所有的病人，封包，外用皮质类固醇或钙调神经磷酸酶抑制剂及抗瘙痒软膏(包括辣椒碱，多塞平，利多卡因，薄荷醇，对羟苯甘氨酸，内源性大麻素，棉子糖等)治疗搔抓性皮损和痒疹。PUVA和UVB有时疗效显著。

情感层面可以通过医患之间的交流和情感支持实施，然后进行个性化的心理分析、心理治疗，催眠或行为治疗，从而使病人了解疾病，减轻他们的自责感，指导他们合适的清洗方法和替代搔抓的方法，从而提高病人对疾病的认知力。

对于可接受的潜在副作用精神性药物也非常有用，如：多塞平，5-羟色胺阻滞剂(氟西汀，舍曲林，帕罗西汀，西酞普兰，氟伏沙明，依地普仑)。精神性药物非常适用于治疗精神性瘙痒，这些药物应该更有效的用于抑郁焦虑及瘙痒的治疗(为了达到更好的耐受性，用抗组胺药而不是抗胆碱能药)。由于瘙痒的外周和中枢致敏，用于抗瘙痒的药物也可以用于治疗FID。