1.1身心因素

皮肤和中枢神经系统均起源于胚胎时期的外胚层;它们在机能上紧密联系。因此，我们通常把皮肤比作“心灵的镜子”。

1.1.1心理因素发育

皮肤是一种“会说话”的组织，在人一生中的个人发展和社会交往中起着重要的作用。它对触觉刺激以及情绪变化非常敏感(如羞愧时脸红的表现，害怕时的脸色苍白等)。

儿童时期的皮肤刺激似乎成为细胞生长以及中枢神经系统形成的重要因素;这在动物实验和早产儿实验中均被论证。婴幼儿时期的慢性瘙痒性皮肤病会影响触觉刺激：例如，健康孩子感觉舒适的温度，触摸，拥抱，却会引起或加重患有神经性皮炎幼儿的瘙痒症状;这种触觉会引起孩子哭闹，也使家长感到手足无措。瘙痒还会导致睡眠障碍，注意力分散以及学习成绩下降;位于暴露处的皮肤损害可能会被人嘲笑和侮辱，从而影响自信心以及职业和伙伴的选择。因此，慢性瘙痒对肢体感觉的发育以及人际交往和沟通有巨大的影响。

1.1.2研究现状

在科学文献中，皮肤病的身心因素很早就有相关报道。1933年Sack在 “皮肤和心理”文章中建立了身心皮肤病学，此后有许多相关文献和案例报道。这些研究应用心理测量仪进行系统的大样本分析并设置实验对照组，从精神动力及精神分析角度进行实验观察。结果表明在慢性瘙痒性疾病中，身心因素对特应性皮炎有影响。因此，目前已证实关于多因素发病机理及遗传倾向的假设。

1.1.2.1人格方面

报道表明神经性皮炎患者有显著的心理特征表现：精神紧张，焦虑，抑郁，烦躁，易激惹。这些心理特征也见于其它身心性疾病，并非神经性皮炎所特有。应激与瘙痒、显著皮肤损害以及疾病的发作密切相关，所以我们认为人格和心理特征的改变在疾病的发生，发展和转归中起着重要作用。总之，没有一种特定的人格类型可以来解释所有的神经性皮炎患者的症状，但是，部分心理学上的作用已经被证实。

1.1.2.2生活事件/应激

在60年代的“生活事件调查”中，简单的统计了引起疾病的“关键性”生活事件的数量总和，不考虑事件的性质和内容。20世纪70、80年代调查中，着重强调心理反应和社会影响。社会心理压力源于生活压力及精神应激，是特应性皮炎加重的重要触发因素。1995年，日本对Hanshin地震后1457例特应皮炎病人进行了研究，受灾最严重的A地区有38%神经性皮炎患者病情加重，中度受灾的B地区有34%的皮肤病患者出现病情恶化表现，而对照组中仅有7%有病情恶化的表现。研究表明A组中63%， B组中48%以及受灾较轻地区中19%的患者，其主观应激源于地震。应用多重逻辑回归分析统计表明主观应激是皮肤病加重或恶化的最重要信号。King和Wilson3的研究表明，24小时的精神应激与皮肤状态恶化密切相关;同时皮肤疾病加重24小时之后又会增强个人应激感受，从而形成恶性循环。

1.1.2.3心理生理学和心理精神免疫学因素

在过去20年的研究中，许多皮肤病包括瘙痒性皮肤病的心理生理学和心理精神免疫学方面有了重要的发现 4。神经内分泌，免疫和自主神经性调节机制调控着应激和皮肤变化之间的相互关系。虽然已知一些机制，但是更多方面尚不明确。在豚鼠实验中，组胺可以通过经典条件反射释放;应激提高条件反射效应5。在人类的组胺皮肤效应明显受认知能力影响：在组胺皮刺试验后(组胺诱发没有征兆的和不可控制的皮肤瘙痒)，90%的特应性皮炎的患者有瘙痒加重和/或荨麻疹加重的反应;瘙痒预示着可能引起搔抓。除了注意力集中在瘙痒外，在引起搔抓行为相关性上，选择应对和控制瘙痒的感知处理比实际报告的痒严重度更相关。

1.1.2.4社会和行为因素

特定的皮肤病应激因素除了瘙痒本身之外还有包括疾病形态改变而引起的外表显露部位的损害。

由于易接近，皮肤很容易被损伤。因此个人的行雾现(如搔抓，擦伤，过度或者忽略皮肤保养等)可能会导致新的损伤以及病情的复杂化。反应性搔抓常常发生，是无意识和不可控制的行为。短时间的搔抓可以使人放松，长时间会加重皮肤的损害，比如瘙痒的增强和皮肤功能减退等。许多患者专注于瘙痒引起他们感觉增加，痛苦加剧，一度陷入剧烈瘙痒和搔抓的恶性循环。“瘙痒-搔抓-循环”被认为是失控和无助的行为，常常与意志消沉以及负罪感有关。就条件反射效应而言，搔抓迅速改善痒，可以降低紧张和由此产生的消沉。或许患者在竞争激烈的社会中用搔抓使紧张的情绪放松;这些情况无论是真的还是预期的都会成为一个搔抓的条件反射性刺激。作为搔抓的负面影响，皮损增加是一个长时间的结果，且不影响搔抓行为。

身体和精神(心理)因素可能都对瘙痒产生有影响;中枢神经系统及其精神因素在主观感觉尤其是在积极应对瘙痒包括对痒的运动反射(即搔抓)方面发挥着决定性的作用，这些因素表明瘙痒与疼痛反应类似，都是一种心理-躯体现象。因此，在每个独立个体的慢性持续瘙痒发生发展以及搔抓行为中，我们必须认识到身体和精神心理因素以及两者之间关系的重要性。

1.2精神状况

表1.1表示在慢性瘙痒内容上不同精神障碍疾病的系统化尝试

1.2.1慢性瘙痒是精神障碍的其中一个症状

潜在的精神障碍症状表现为瘙痒(还有可能是其他身体疾病)和/或在没有任何引起瘙痒的器质性病变。(表1.1A1-A3)

躯体型障碍的(表1.1，A1)特点表现为连续性身体症状如抱定一定要求医学诊断有关的瘙痒或皮肤烧灼感，尽管连续性的阴性结果和医生不断证实这些症状是不能完全解释清楚的。同时，社会精神负担会导致和维持这些症状继续存在。这种障碍可能是单一症状(瘙痒)或多症状(瘙痒伴随其他器质性不可解释的身体疾病)。

精神分裂症和妄想障碍(表1.1)在皮肤科是通过痒的触觉和幻觉或者由于寄生虫感染引起瘙痒导致妄想犯罪。

有或无瘙痒引起的自我搔抓(表1.1，A3)：在做作性障碍中，主要的症状是模仿、愤怒和/或产生身体和精神症状，往往需要内科治疗。真性人为障碍引起的皮肤损害是无意识的，并且患者通常不承认，必须要和假性人为障碍引起的皮肤损害相鉴别。在后者病例中，患者能完全意识到在损害他们自己的皮肤，并承认是自己所做的，但是不可能停止这项行为。在一定程度上，根据第十版国际疾病分类可能将过度的搔抓(神经官能性表皮剥脱)划为冲动控制丢失。严重的强迫症会导致湿疹和浅表感染，也可以引起瘙痒的症状。

表1.1与瘙痒相关的精神障碍概要

A慢性瘙痒作为精神疾病的结果

A1躯体型瘙痒

A2精神分裂引起的瘙痒

A3在习惯与冲动障碍疾病中有或无瘙痒引起自我搔抓，未特指的，做作性障碍，强迫症

B多因素引起瘙痒，其发生及过程很大程度上受精神因素的影响，例如特应性皮炎、慢性荨麻疹、单纯痒疹/结节性痒疹;与疾病和其它疾病分类有关的精神和行为因素

C精神疾病作为慢性瘙痒的结果，例如对严重应激的反应和适应障碍，抑郁性障碍，焦虑障碍

D每个精神障碍和精神分裂障碍可能共患1至3个独立的疾病;因为这些疾病使解决瘙痒变得复杂，由此影响疾病的过程(例如人格障碍、器质性精神障碍或精神分裂症等病例中的顺从性问题)

1.2.2多因素引起瘙痒，这种瘙痒的开始和过程被认为受精神因素影响

诊断目录“与疾病和其它疾病分类有关的精神和行为因素”用于记录精神和行为的影响在身体疾病的表现中起着重要作用。这些身体疾病被归类到第十版国际疾病分类的其他章节(例如在特应性皮炎、慢性荨麻疹、单纯痒疹/结节性痒疹等等)。精神压力因素经常持续一段时间(例如焦虑、情绪冲突、恐惧、压力、顺从性问题)，但是它不足以证明其他明确的精神疾病诊断。部分精神压力的影响可以通过精神神经免疫关系解释(例如神经性皮炎、银屑病的一些病例)，部分可以通过行为方面解释。在临床上可以观察他们，但是目前确切的机制还没有完全清楚。

1.2.3慢性瘙痒引起的精神障碍反应

有或无皮肤改变的慢性瘙痒引起相当大的社会精神负担，由于在这种状况下通常不会威胁到生命，慢性瘙痒经常被低估。慢性瘙痒作为一种社会精神压力，需要通过个人的应对机制和超出个人的能力来解决。作为临床上一些相关的问题例如应对疾病、抑郁性障碍、焦虑、性障碍等可能会发展的问题，我们必须明确诊断和治疗。

1.2.4伴有精神障碍的共存疾病

在总人口的调查中显示精神障碍的患病率为20-25%，一些精神障碍患者被瘙痒烦扰，一个精神障碍患者可能同时存在处理瘙痒的困难，从而影响疾病的病程(例如人格障碍、器质性精神障碍或精神分裂症等病例中的顺从性问题)。精神障碍共存的患者应该得到诊断和治疗。

1.3瘙痒在精神障碍患者的发生频率

在一项调查中我们得出，109个皮肤病患者中超过70%的人主要症状是瘙痒，达到六种精神疾病或心身疾病诊断，证明了在这种人群中有严重的精神疾病共存。其他人还发现，皮肤病住院病人的严重精神障碍患病率通常比门诊病人更显著。

在我们的样本中调查了超过60%的患者，超过50%的患者被建议接受心理或精神科治疗，符合明确的精神疾病共存。与此相反，几乎90%的病人没有先前的精神科治疗经历，109个病人中只有9个有超过5次精神科会话治疗。

1.4 治疗方法

仅仅基于一个单一精神科干预的惊人结果已在一项研究中报道，其目的是调查皮肤病的发生与生活事件的关系。根据皮肤科治疗医生，64例病人中有40例皮肤在几个星期内得到改善。在这项研究中64例病人中10例没有明确的定义为痒疹，10例中有8例皮肤得到改善。

为皮肤病患者制定的特殊行为治疗计划包括心理教育项目、压力训练、社交能力训练和放松疗法。这些计划目的在于帮助治疗疾病、失控的恐惧和打破瘙痒搔抓循环。他们通常既在门诊又在住院部实行小组计划。他们必须证明在特应性皮炎患者中的对照研究是有效和可行的;跟单纯的皮肤科治疗相比，根据皮肤科检查和社会心理参数，这些治疗项目的有效性已经被证实。在许多门诊或者综合住院部，已经应用心理动力学治疗皮肤病。40例神经性皮炎综合住院治疗患者的预后评价令人非常满意。

考虑到严重精神疾病共存和精神辅助因子引起瘙痒和慢性瘙痒的过程，有效的精神科治疗也解决了皮肤科问题，皮肤科必须争取加强与心身科、精神科的会诊和各个部门的联系。