1.1 社区中的瘙痒

流行病学是一门探讨人类群体中疾病的频率和危险因素与结果相关性的学科。对社区中疾病的评估不仅是卫生规划的重要措施，而且对了解疾病与环境因素的相关性以及对满足人群预防疾病的需求具有重要的研究价值。

自己去看医生的人往往有比较严重的疾病，因此患者的数量只占社区非健康人群中的一小部分。临床就诊人群所具有的高度选择性，取决于患者自觉症状的严重程度和所能获得的健康服务。在社区对皮肤瘙痒等症状的研究，能够为人口统计学因素、社会心理学因素最终导致的其他疾病的相关性提供宝贵的信息。这种观点不同于临床研究，它的优势有利于探讨引起皮肤瘙痒的多种危险因素，而这些危险因素不容易在患者中探寻。本章的目的在于描述我们所知的关于皮肤瘙痒在一般人群中的分布。

1.1瘙痒的患病率

最近，在西方城市人群中进行了一项大样本调查，可第一时间收集瘙痒的患病率的数据。2000～2001年在奥斯陆，研究采取横向研究方法，共有40888名成年男女参与了此次调查。问卷主要在社会人口统计学、自评健康状况、健康行为的各个方面和社会心理学因素收集信息。急性皮肤瘙痒是问卷调查的一部分。

提问如下：“最近一周，你有皮肤瘙痒吗？”，可能的回答是：没有；有，一点点；有，很痒；有，非常痒（表11.1）。在皮肤瘙痒患病率的描述性分析中，答案被分为两部分。在一般人群中，急性瘙痒的患病率为8.4%4，瘙痒是报告的所有皮肤问题中最常见的症状，这个结果来源于“很痒”和“非常痒”两部分的总和。再看皮肤瘙痒的严重程度，18.7%的成年人称有点痒，5.9%的人很痒，2.5%的人非常痒。1976年在另一个社区研究中（lambeth的研究），2180名成年人参与，痒疹及相关疾病的患病率为8.2%。在德国的一项关于慢性瘙痒的试验研究中，在一般人群抽取样本（n=200）显示患病率为13.9%。这项研究中，16.5%的人在过去的12个月里经历过慢性瘙痒，终生慢性瘙痒的患病率为22.6%。这表明，一般人群中慢性瘙痒的患病率比以往报道的可能要高。在这类研究中，任何评价方法都具有局限性，因为，每个定义，主观经验，只能部分的转换成客观的测量。

表11.1 一般人群中瘙痒的患病率（N=18,747）

总患病率（瘙痒是/否）瘙痒（%）

痒 8.4

是，一点 18.7

是，很痒 5.9

是，非常痒 2.5

表11.2一般人群中瘙痒与社会人口统计因素的相关性（N=18,747）

社会统计学因素               瘙痒（%）

性别

男性 7

女性 9

年龄（岁）

30 11

40-45                         8

59-60                         7

75-76                         6

种族

挪威 8

其他西方国家 9

东欧 10

中东 14

印度次大陆 13

东亚 14

撒哈拉以南的非洲 7

中南美洲 10

社会经济地位（收入）

低 10

中等 8

高 7

1.2瘙痒与社会人口统计学因素

1.2.1瘙痒与人口统计学因素

尽管性别差异在皮肤病学领域几乎没有被探索过，但是报告女性瘙痒相对较多，在其他的研究中证实 。在挪威的一项研究中，报告瘙痒的患者比较年轻，而且家庭收入较低（表11.2）。

当考虑年龄因素时，瘙痒症有一个全球性的变化。儿童瘙痒症主要由特应性皮炎（AD）引起。在一些国家，AD的患病率可高达17%～22%，包括日本，美国，丹麦，新加坡，坦桑尼亚（7%）和土耳其（4.3%），这最有可能解释了全球儿童中瘙痒症的不同患病率。目前还没有单独的关于儿童瘙痒症患病率的研究。

关于与皮肤病不相关的妊娠期瘙痒的流行病学研究是很有限的。瘙痒被认为是妊娠期最主要的皮肤症状，其患病率约为18%。法国的一项前瞻性研究，3192名孕妇中有1.6%的孕妇出现瘙痒症状，其中17例（0.5%）有妊娠瘙痒，其余患有妊娠期特异性皮肤病。印度在一项500名孕妇参与的的研究中，妊娠期瘙痒的患病率为4.6%，除了4例有妊娠瘙痒外，其余均患有妊娠期特异性皮肤病 。妊娠期瘙痒的患病率为0.8%。在智利发现肝内胆汁淤积发病率较高取决于种族倾向和饮食因素，妊娠瘙痒的患病率为13.2%，妊娠胆汁淤积性黄疸的患病率为2.4%。

关于老年人瘙痒症的研究很少，研究的病例数和目的（瘙痒性皮肤病而非瘙痒）各异。土耳其的一项研究，在4099名老年患者中，瘙痒在皮肤病中居第一位。在这项研究中，11.5%的人抱怨有瘙痒，女性（12.0%）比男性（11.2%）更容易受影响。根据年龄组分析，85岁以上的老年人瘙痒的患病率最高（19.5%）。根据季节性变化，在所有季节中瘙痒是最为常见的五大诊断之一，在冬季为12.8%，在秋季为12.7%。一项来自泰国的研究表明，瘙痒性疾病是最常见的（41%），在149名老年患者中，明显的皮肤干燥（作者认为皮肤干燥与皮肤老化瘙痒一样）被认为是最常见的疾病，为38.9% 。

1.2.2瘙痒与种族

关于“健康与种族”领域的研究，是很困难的，因为缺乏界定种族的标准 。但是，有研究证实，移民的死亡率和心血管疾病的发病率呈上升趋势。移民较低的社会经济地位是解释其患病的重要因素。人类的迁移是一个不断增长的现象，在西方来自农村地区和世界其它地方的人们不断涌入城市，组成了多种族城市 。

报告显示，在西方社区，瘙痒似乎与种族背景相关。在不同种族间瘙痒的分布有所不同：来自中东、南美和印度次大陆的人群中，瘙痒的患病率更高。种族差异与瘙痒的关系很难阐明。其他的研究也表明，瘙痒的发病率存在种族差异 。

11.2.3瘙痒与社会经济地位

社会经济地位较低的人群中，瘙痒症更多见。许多健康结果都有较强的社会决定因素。穷人和资源不足的人要承担更多疾病负担 。健康与社会经济地位不平等的相关性表现在疾病的死亡率、心血管疾病、精神疾病、类风湿性关节炎。社会环境怎样影响健康结果呢？有如下几种解释。第一是社会选择，最弱的个体更多代表着最低的社会经济阶层 。第二是文化因素，生活方式可说明不健康的行为，例如饮食、吸烟、饮酒和体力劳动。第三是材料的使用，用于建造房屋的便宜的材料有可能会影响健康。最后，压力作为一个中介因素，与社会经济地位相关的社会心理因素可用来解释健康的失衡 。

11.3 瘙痒与社会心理因素

在社区中，那些受精神困扰和经历过多种不良生活事件的人群中瘙痒的报道更多。瘙痒患者中很多人际关系较差。

有研究证实瘙痒与压力有关（表11.3） 。瘙痒和生活事件数量的相关性在社交好的人群小于社交差的人群，表明社会援助具有缓冲作用。在该研究中，经回归分析，结果表明瘙痒与不良生活事件的正相关性，其相关性在同时经历数个不良生活事件的个体更显著。即使没有压力症状，生活事件本身也可以解释瘙痒。社会心理环境因素对健康的影响已被广泛探讨 。不良生活事件对疾病死亡率与心血管疾病的作用已经得到证明 ，同时证实社会援助起保护作用 。这些社会心理环境因素影响瘙痒发生的机制有待进一步探讨。

表11.3一般人群中瘙痒与社会心里因素的相关性（N=18,747）

社会心里因素                      瘙痒（%）

精神痛苦（Hopkin症状检查表）

有 16

没有 7

不良生活事件

无 6

一次事件 9

两次或更多 12

社会援助

一个或没有朋友 10

两个或更多 10

四个以上 8

11.4瘙痒与生活质量

在世界范围内瘙痒患者的生活质量（QoL）是不同的。健康相关的生活质量（HRQoL）评估对瘙痒患者是很重要的，但是不可能适用于所有种族。很多研究表明，HRQoL影响随疾病的严重程度影响增加。这种相关性不是一种必然的线性关系，而是取决于各种因素，例如，身体部位和人的应激能力。一项研究表明，全身性瘙痒对生活的不良影响大于其他皮肤病，包括痤疮、基底细胞癌和病毒性疣 。我们在德国的一项研究显示，伴有瘙痒的系统性疾病患者的生活质量受影响较小，可以通过以下事实解释。这些患者患有严重的潜在性疾病，这些疾病可激发机体处于更好地防御状态，这与下列研究结论一致。在52%的尿毒症患者中，瘙痒对患者的情绪没有任何影响，仅8%的患者抑郁与瘙痒有关 。毫无疑问，肾功能衰竭患者生活质量降低，但是在疾病过程中瘙痒对QoL的影响较小 。另一方面是患者的年龄，经过肾移植后，患有皮肤病的患者中，年龄较小的患者的QoL较低。相当有趣的是，近期一个关于生活质量的研究结果显示，65岁以上伴有皮疹患者的QoL低于伴有功能障碍甚至皮肤恶性肿瘤患者的QoL。更令人惊奇的是，那些患有瘙痒甚至皮肤病的患者比那些患有全身性瘙痒的患者更年轻，更沮丧。患有各种类型瘙痒症的患者的QoL受到损害，如银屑病和慢性特发性荨麻疹患者更易怒，更沮丧，注意力很难集中。有研究表明，特应性皮炎（AD）患者更焦虑、更易怒，更沮丧和缺乏活力。有趣的是，这些患者并没有剧烈瘙痒和搔抓。我们的研究证实，在德国，AD患者更具有攻击性，更沮丧，但是这种患者的数量很少。在中国人中，AD患者的瘙痒也可以引起沮丧、易怒和注意力不集中。

在乌干达，湿疹患者的QoL比德国患者受影响小。HIV阳性患者QoL受到的损害大于HIV阴性患者。像湿疹这样的疾病引起的QoL的损害程度在不同的种族是不同的。另一项研究表明，在土耳其患有皮肤病的患者，如银屑病、荨麻疹和痤疮患者的情感生活领域的QoL评分高于湿疹患者的评分。在德国，不明原因的瘙痒尤其影响瘙痒症患者的QoL。

表11.4表明，在社区，瘙痒能够明显削弱健康状况和生活质量。皮肤病学中的生活质量研究强调了皮肤病对生活的不利影响，论证了皮肤病对患者的负担。在过去20年里，伴随着皮肤病调查表的发展与应用，本领域的研究指出了皮肤症状对感觉、日常生活、工作和人际关系的影响。

表11.4西方社区瘙痒和不痒的人群生活质量的影响，（n=18,747）

生活质量的评价         瘙痒（%）   不瘙痒（%）

健康较差 34           21

影响工作能力 8            1

影响业余生活 10           1

影响社会生活 8 1

11.5瘙痒性疾病的流行病学

11.5.1系统性疾病中的瘙痒与不明起源的瘙痒

在世界范围内系统性疾病中的瘙痒的流行病学是不同的。德国人群中的一项研究结果与一项就诊于皮肤科门诊患者的研究结果相似，但是却与一项内科门诊的研究结果不同。然而，这却能很好的反映实际情况，因为瘙痒不仅仅是最常见的症状，而且是皮肤病最先发生的症状。

在10%～50%瘙痒患者中，能够发现类似于潜在病因的系统性疾病。尽管经过深入细致的病因学调查，大约有8%患者瘙痒的病因仍然不明。法国一项研究中，全身性瘙痒的患者中40%的患者患潜在性系统性疾病，其中最常见的是蛔虫病。美国的研究显示，22%～30%全身性瘙痒患者患系统性疾病。在德国人群中，全身性瘙痒患者中36%患潜在性系统性疾病。在乌干达，瘙痒患者中没有患系统性疾病者；在艾滋病患者中，瘙痒由皮肤病引起。HIV/AIDS患者更易患多种瘙痒性皮肤病。在乌干达，患有肾功能衰竭等严重疾病的患者，在瘙痒发生之前就已经死亡。获得一定的治疗如血液透析的机会可能非常有限，还没有关于这个问题的报道。乌干达的医疗体系的现状可以解释全身性瘙痒资料的缺乏。

乌干达是非洲最贫穷的10个国家之一，该国的医疗体系发展也受到影响。2001年，每个公民在医疗保健上的花费仅为12美元。1998年，在注册的2000名医生中，仅有3名皮肤科医生。由于缺乏更好的培训设备，国家卫生保健制度很难得到改善。在乌干达大约1/5的被研究人群为HIV阳性（而德国均为HIV阴性）。一项研究显示，所有乌干达病人中28%患有瘙痒，其中71.4%为HIV阳性。这与之前的一项观察瘙痒与HIV有高度相关性的研究结果一致。2002年，在接受HIV检测的痒疹患者中，88%的患者被检测为HIV阳性。在德国和乌干达这两个国家人群中，湿疹和痒疹是最常见的皮肤病。根据乌干达国家卫生部全民健康普查，在乌干达，成人中7%为HIV感染者，但是有人认为事实上这个数字要更高。没有关于AIDS患者用于皮肤病治疗费用的相关信息，也没有乌干达瘙痒症的流行病学数据。但是根据艾滋病患者中皮肤病的高发病率，推测瘙痒的发病率较高。对HIV和AIDS的控制能力很弱，与资源匮乏、能力不足及社会机构和保障体系薄弱有关。

11.5.2瘙痒与特异性疾病

根据美国银屑病基金会一项17000人参与的问卷调查，瘙痒是第二大常见症状，79%银屑病患者有瘙痒症状。新加坡的一项研究，101名银屑病患者中，84%有全身性瘙痒，其中77%的患者每天发作。接受透析的患者肾源性瘙痒是一个值得关注的问题，这个问题在20世纪七八十年代影响了85%的透析患者。在德国由于透析技术的不断改进，肾源性瘙痒的发生率已降至22%。最近的研究显示，在以色列肾源性瘙痒的患病率为66%，而在土耳其肾源性瘙痒为51.9%，提示应当考虑区域差异。在另一项关于瘙痒的研究中，肾源性瘙痒患者的数量非常大，这种类型的瘙痒持续时间长而且非常难以治疗，因此，这类患者经常求助于德国大学里的皮肤科医生。在美国，糖尿病的瘙痒影响了2.7%的糖尿病患者。全身性瘙痒可作为糖尿病的症状出现，但是，它的发生频率并不明显高于非糖尿病患者。局部瘙痒尤其在外阴部与肛周部位，在女性糖尿病患者中更常见，并且与糖尿病控制较差具有显著相关性。外阴瘙痒在女性糖尿病患者中为18.4%，明显高于对照组的5.6%。在以色列，2%的糖尿病患者被瘙痒困扰。来自科威特的一项研究中，瘙痒在49%的糖尿病患者是第二大常见的症状。药物能够引起瘙痒，通常与特殊的皮疹并存，例如荨麻疹型药疹，也可以不伴有皮疹。在美国，一项住院患者参与的前瞻性研究中，药物导致的皮肤副反应中，仅有瘙痒没有皮肤损害的占5%。用羟乙基淀粉（HES）治疗的病人需要引起注意, 用HES治疗的病人中有50%会发生瘙痒。在热带地区，氯喹引起的皮肤瘙痒在孕期治疗疟疾的病人中常见，患病率为64.5%。大于60%的人很严重，且在服用药物后24小时内发生的占75%。

人群基础的方法是生物学方法的补充。关于个人和社会的相互作用的探讨增加了瘙痒和环境之间联系的论据，突出了瘙痒症状与社会人口统计学和社会心理学之间的联系。