重症急性胰腺炎(SAP)是一种并发症多、死亡率高、临床表现凶险的疾病，因其发病机理未能完全阐明，治疗对策仍有许多争议。近年来由于影像学、监测手段、抗生素和抑酶药物的发展使SAP的外科治疗有了概念上的更新，如在病变早期趋向于非手术治疗;后期出现的继发感染是外科治疗的主要适应症;手术方式依病情而变，但倾向于保守。

3 讨论

SAP是一种炎症、出血、坏死性病变，其特征为典型的全身炎症综合症。部分病人可以迅速波及胰外脏器导致机体出现器官或系统功能不全。SAP早期主要是急性生理功能紊乱，表现为腹腔大量积液，渗出液中含有多种被激活的酶类和有生物活性的毒性物质，这些物质通过腹膜、胸导管吸收入血，并激活单核巨噬细胞系统，释放各种炎性介质、细胞因子，引起全身炎症反应综合症，并相继出现休克、ARDS、心、肝、肾、消化道功能障碍甚至衰竭。

文献报道【1】，不论何种原因引起胰管内压力显著升高，伴有胆汁或微生物逆流入胰管，激活的胰酶破坏了覆于胰管上皮的粘多糖保护层的天然屏障，致激活酶和激活剂(胆汁，微生物)通过直接渗透入腺泡细胞，进而激活细胞内众多的酶原颗粒，是急性胰腺炎的启动因素。在此始动期间，若能去除或减轻病因，针对酶原的分泌和已被激活的酶原采取措施，将使急性胰腺炎得到早期防治，阻断轻型胰腺炎的发展。SAP早期如果诊断明确，无胰周继发感染，无明显胆道梗阻，则宜采取积极的非手术治疗。维持血液动力学稳定，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，加强营养支持及合理应用抗生素。本组23例均有不同程度的水电解质酸碱平衡紊乱，以代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒及低氧血症为特征。对SAP病人应根据血气分析结果调整输液量、输液速度、液体中晶胶体比例、电解质含量及微量元素，这对于维持机体内环境平衡，维护重要脏器正常功能非常重要。如监测中发现血糖进行性升高，血钙进行性降低，提示胰腺坏死加剧，预后不良。SAP病人由于腹膜炎、腹腔大量积液、发热、禁食等因素，机体处于高消耗状态，应用肠内或肠外营养支持非常重要。如果患者平稳度过早期血液动力学紊乱期，内环境渐趋平稳，治疗重点则应为防止坏死组织继发感染。引起继发感染的细菌主要来自肠道菌群移位。因此运用头孢类抗生素加甲硝唑联合用药可取得良好效果。本组继发感染仅3例(3/23)。有报道认为伊米配能、环丙沙星、氧氟沙星在胰腺组织内有较高浓度，应当成为治疗胰腺炎感染的首选药【2】。

大部分SAP经过积极非手术治疗可获得痊愈。本组非手术治愈率91.6%。而对SAP早期手术并不能降低死亡率。当治疗过程中出现如下情况时应采取手术治疗：(1)胆源性胰腺炎应早期手术，尤其是伴有梗阻性黄疸。(2)局限性腹膜炎迅速扩大，并伴有持续高热、白细胞升高等全身中毒症状。(3)影像学发现胰腺坏死区域扩展，胰周和腹膜后间隙渗液增多，并证实已继发感染。(4)淀粉酶达4000U/L以上、血钙降压1.75mmol/L以下【3】，血糖超过正常值。这些都是判断手术时机的重要指标。

关于手术时机，我们认为确定胰腺感染局限或胰腺脓肿形成时为最佳手术时机。SAP手术方式最重要的原则是引流的彻底性。目前认为手术打击小、引流彻底的手术方式将成为SAP的术式发展趋势。近年有作者提出了SAP手术的“个体化”方案及非手术治疗的可能性，代表了对SAP外科治疗观念的转变。