2007年6月至2009年4月，我科对15例肿瘤源性输尿管中下段梗阻患者施行了金属输尿管支架管置入术，疗效满意。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例，男10例，女5例，平均年龄为54岁(27-82岁)，均为输尿管中下段梗阻致上尿路积水。其中14例为腹膜后或盆腔恶性肿瘤导致外源性压迫，1例为输尿管癌。2例双侧放置，总共放置17条金属输尿管支架管。12例表现为上尿路梗阻伴有同侧腰部轻重不等胀痛，3例肾功能不全。通过泌尿系B超、静脉尿路造影、CT增强扫描和/或磁共振水成像等明确诊断。12例经输尿管镜技术逆行放置，3例经皮肾穿刺技术顺行放置。

1.2 手术方法

本组使用金属输尿管支架管为美国库克(COOK)公司2004年上市的新产品。中文名为Resonance金属输尿管支架管套装(简称输尿管金属支架管)。支架管形状同普通双猪尾巴管，为一根金属MP35N镍钛弹簧丝连续圈绕中空结构。本组应用的规格为：F6/28cm。因其两端为盲端结构，不能通过预置导丝后沿导丝放置双猪尾巴方式。其方法是先在目标输尿管内放置0.035Ch斑马导丝，再将F8.3中空聚氟乙丙烯外鞘管及其同轴F6推送管放置到位。退出推送管，其腔内置入金属支架管，再用推送管推送到位。退出预置管及推送管后，金属输尿管支架管近心端与远心端自然蜷曲同普通输尿管双猪尾巴管而固定于输尿管内。

全组均采用硬膜外麻醉。选取目标输尿管的原则是总肾功能正常者选有腰部症状侧输尿管;总肾功能不全者，选容易放置成功、分肾功能相对较好或积水较轻侧输尿管。有条件者双侧放置。金属输尿管支架管置入有顺行及逆行之分。逆行置管方法如下：截石位，F8/9.8WOLF输尿管镜自尿道进入膀胱，以F4输尿管导管引入输尿管，窥见狭窄部位后置入0.035Ch斑马导丝，利用输尿管镜体扩张通过狭窄段，余按以上标准步骤操作。如膀胱内无法窥见输尿管口者，改用顺行途径置管，其方法如下：仰卧位加截石位，选中盏为穿刺目标肾盏。B超引导18G穿刺针穿刺成功后置入0.035ch斑马导丝。退出穿刺针后，沿导丝用筋膜扩张器扩张从F8扩张至F16(带可剥鞘)。F8/9.8WOLF输尿管镜观察进入输尿管，斑马导丝置入输尿管。同时在尿道内置入膀胱镜，观察导丝到位情况。再沿导丝逆行输尿管镜检查，越过狭窄段。再按上述方法顺行置入金属输尿管支架管。膀胱镜下及输尿管镜下分别能看见远心端和近心端蜷曲情况，能确定性将其放置到位。

2 结 果

全组置管均获成功。经皮顺行途径置入3例，经尿道逆行置入12例。没有遇到严重并发症，总共放置17条金属输尿管支架管。全组均随访6-18个月，平均13个月。随访中所有病例没有发现移位或机械性损伤。3例肾功能不全患者肾功能逐步恢复至正常限，伴有腰部胀痛的患者均缓解，所有病例肾积水不同程度的好转。6例患者术后出现轻中度的肉眼血尿，经抗炎及止血药物处理后自愈。10例患者伴有轻度膀胱刺激症状。尿培养4例阳性，抗生素治疗及增加液体输入后好转。

常规随访包括出血量、尿液分析、尿培养、血肌酐水平及泌尿系统超声，在前3个月中每4周一次，此后每3月一次。患者如出现同侧疼痛、发热、排尿紊乱、血尿、呕吐等均予相应处理。除2例放置6月后因肿瘤进展而死亡外，其余13例金属输尿管支架管放置12月均没有证据表明有梗阻加重。其中有5例放置后12-16月来院换管。第1例拔管失败，金属支架管近心段卷曲部分经体外冲击波处理后二次换管成功。其余支架管顺利取出，均有轻度的积壳现象，主要部位在两个卷曲段。

3 讨 论

因恶性肿瘤致输尿管梗阻的患者中，病种以宫颈癌、直肠癌最多，其次是输尿管肿瘤或浸润性膀胱肿瘤侵犯输尿管中下段。引起输尿管梗阻的主要原因是腹膜后肿大淋巴结腔外压迫，或肿瘤直接浸润。对于无手术治疗可能的患者，为了缓解症状、保护肾功能及进一步治疗创造条件，临床通常采取的措施是通过膀胱镜或输尿管镜逆行放置F4.5-F6硅树脂输尿管双猪尾巴管。此类支架管一般仅能在输尿管内放置2-6月，频繁置管，增加患者经历操作痛苦，感染等风险。由于材质较软，缺乏支撑力，该管常发生受压引流不佳，积水加重，再次置管失败，拔出困难等并发症。有尝试放置两根以上F4.5-F6双猪尾巴管者，解决受压引流不畅及拔出困难等，但放置较为困难，成功率不高。经皮肾穿刺造瘘对于伴有中重度以上肾积水者操作较为方便，但肾造瘘患者的活动不便，大大降低生活质量。造瘘管滑脱，需重新置管，以及感染、阻塞等是经常遇到的棘手问题。

美国COOK公司2004年推出的金属支架管用于解决输尿管梗阻。Evangelos等报道50例输尿管梗阻病例放置金属支架管，临床疗效令人鼓舞。我们应用的体会是该管有以下优越性：(1)该管引流方式与传统双猪尾巴管不同，其引流液通过导管外及缠绕的金属丝间隙通过，支架管全长均可引流，加之其管壁薄，管腔大，金属材质硬不发生受压变形现象，因此引流效果优于数个侧孔传统双猪尾巴管。本组无一例置管后肾积水加重者。(2)X光下高度显影性，B超回声强，便于临床观察。(3)金属强度大，不易移位，也不会出现不能拔出的窘境。(4)可在体内留置12月以上，结石形成率低。肿瘤患者由于生存期原因，一般不换管。但如果肿瘤得到控制，有较长生存期者，建议换管。本组有5例放置后12-16月来院换管，发现均有不同程度结壳现象，主要在肾盂、膀胱卷曲段。金属支架管较粗，张力大，普通的膀胱镜用异物钳，无法将金属支架管取出。我们的经验是应用膀胱结石碎石用大力钳谨慎操作。由于结壳往往呈阴性结石，摄X光片容易误读。本组第1例拔管失败，金属支架管近心端卷曲部分经体外冲击波处理后二次换管成功。因此，我们的经验是金属支架管近心端卷曲段预防性体外冲击波碎石(6.5千伏 1500～2000次)后换管为宜。

由于该管两端为盲端，外鞘管为不透明聚氟乙丙烯材料。按照COOK公司推荐的方法是X线定位，但大多数医院缺乏能够应用C臂X线机透视的多功能操作手术床，因此实际工作中按照传统方式，但仅凭经验粗略估计，容易放置不到位。如在膀胱内遗留太长，要通过异物钳夹推往往不满意，多数需要重新置管。如金属支架管末端在输尿管内，由于输尿管受压部位较紧，通过异物钳夹拔有时很困难。我们的经验如下：(1)直接行输尿管镜检查，窥见狭窄部位，利用输尿管镜体直视下扩张。这类患者由于输尿管受压固定，输尿管镜推入可用稍大力量而不会发生输尿管撕断并发症。如果F8/9.8WOLF输尿管镜置入困难，可改用F6/7.6输尿管镜。经过输尿管镜体预扩张后再在膀胱镜下放置外鞘管较为容易。(2)用油性记号笔分别在外鞘管及推送管标示刻度。膀胱镜下可判断外鞘管放置到位，再根据推送管刻度判断金属支架管在外鞘管中的位置，协调好推送支架管和拔出外鞘管，均能满意的将支架管放置到位。我们已向COOK公司建议，如外鞘管透明者，放置更为简便而确定。(3)金属支架管在B超下回声比较强，可在放置时实时监控而不需要繁琐的X线透视或摄片步骤。

由于该管较传统的硅树脂材料双猪尾巴管有诸多优点，因此我们认为该管在肿瘤源性输尿管中下段梗阻有良好的临床应用前景，但其价格昂贵，一定程度上限制了应用。