中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)

中华医学会糖尿病学分会 中国医师协会营养医师专业委员会

通信作者：陈伟，姬秋和

近几十年中，全球糖尿病患者数以惊人的速度增长，预计到2030年，糖尿病患者将增长到3.8亿，且大部分将集中于发展中国家[1]。2013年报告中国成人糖尿病患病率已达11.6%[2]，糖尿病已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题。

营养治疗是糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施。自1971年美国糖尿病学会(ADA)首次颁布了《糖尿病患者营养与饮食推荐原则》以来[3]，ADA率先提出医学营养治疗(MNT)的概念[4]，并首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”[5]，此后每2年更新1次。在2013年，ADA开始强调在循证基础上制定个体化营养治疗方案。

2010年，我国制定了首个糖尿病MNT指南，近三年来，由于《制定循证指南的方法学》更新，同时糖尿病MNT和代谢治疗领域也出现了诸多突破性进展，中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师专业委员会于2013年启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)》的修订工作，涉及糖尿病营养预防、治疗及并发症防治、肠外肠内营养支持技术等诸多领域，并新增了“糖尿病外科手术治疗与营养治疗”章节，将“应激性高血糖”章节扩展为“创伤与危重病:应激性高血糖”等。2013版指南依然坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重，服务于临床的宗旨。

新指南将世界卫生组织(WHO)《指南编写规范》作为方法学基础，将AGREE协作网(Appraisal of Guideline Research and Evaluation)Ⅱ的标准作为质控标准，结合中国糖尿病MNT现况。以牛津分类(OCEBM)为基础，对照国际证据分级与推荐(GRADE)工作组的分级系统评价原则，确立推荐意见的A、B、C、D级分类标准。二级文献数据库选择Guideline ClearingHouse、Cochrane Library、SumSearch。一级文献数据库:Medline、EM-、SCI、中国生物医学文献数据库。

糖尿病MNT的循证基础

一、推荐意见

1.任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化MNT，建议由熟悉糖尿病治疗的营养(医)师指导下完成更佳(A)。

2.MNT可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用(B)。

3.对于2型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重(7%)和规律、适度的体力活动(每周>150 min)、合理饮食控制，能够降低糖尿病发生风险(A)。

4.制定MNT方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变的能力(D)。

5.MNT能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重等指标(A)。

6.针对住院糖尿病患者MNT能够减少感染及并发症的发生、减少住院时间及胰岛素用量(B)。

二、背景

MNT是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施的总称。包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断，制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测。MNT通过调整营养素结构，控制能量摄入,有利于血糖控制及改善肠促胰岛素分泌、维持理想体重并预防营养不良发生。MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量[1]。

三、证据

自1990年英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)到2012年Look AHEAD研究(Action for Health in Diabetes)，多项研究均提示，MNT可改善血糖控制[6]。Look AHEAD研究针对5 145例超重或肥胖2型糖尿病患者进行以营养代餐为基础的强化生活方式干预，第1年降低8.6%体重并显著降低糖化血红蛋白(HbA1c)以及血压和甘油三酯(TG)水平。多中心随机对照研究显示，专职营养(医)师提供每年4～12次的随访观察，可使患者的HbA1c获得12个月甚至更长时间的显著性改善[7]。

在应激性高血糖及已具有营养不良或营养不良风险的糖尿病患者中，应用MNT能够根据适应证选择合理的营养支持方式，营养均衡的饮食、糖尿病专用配方的肠内营养以及合理的肠外营养，有助于减少胰岛素用量、将感染性并发症发生率降低51%及将总住院时间减少9.7 d，这些证据均提示MNT在糖尿病治疗中具有的重要作用[8]。

营养相关因素

一、能量

(一)推荐意见

1.糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下的营养需求(B)。

2.对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超重个体，应建议减重(A)。

3.在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗(A)。

4.就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键(B)。

不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量(12%组相比