肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方的骨折，以儿童最多见，占儿童四肢骨折3﹪—7﹪，占肘部骨折的30﹪—40﹪(1)，临床好发年龄为4-14岁多见，尤其是术后肘内翻并发症的发生率约占45%，2009年3月—2011年3月，笔者选择应用L型微钛钢板结合克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折29例，术后临床效果良好，报告如下：

1.0 临床资料

1.1 一般资料

1.2 材料选择

微型钛板原为成人指、掌骨骨折术中所用，笔者分别苏州海鸥斯成人指掌骨钛钢板应用在3-9岁之间的儿童骨骼上(图1)，浙江广慈L型微钛钢板应用在10-14岁儿童骨骼上(图2)，儿童骨骼发育未成年人粗壮，微型钛板恰好在儿童肱骨髁上骨折中使用，同时选择L型微钛钢板与克氏针结合，又利于肱骨远折端的固定，根据髁上的解剖特点进行内固定塑型，做到内髁侧骨质与内固定物的完美贴服。克氏针作为外髁侧骨折固定。

1.3 手术方法

1.4 术后处理

术后外髁克氏针尾端置于皮肤外，折弯于弧避免钩挂带出，行肘关节屈曲110°石膏托外固定，预防感染，隔天伤口换药，14天拆线处理。每两周复查一次，第四周给予石膏外固定去除，术后第6周拍片视骨折愈合情况给予克氏针拔出，嘱患者家长先行适度被动肘关节屈伸功能锻炼，而后行主动肘关节功能锻炼，愈后都能得到满意效果。

2.0 结果

本组29例，根据随访8个月—1年，伤口均一期愈合，所有患者X线复查所见，骨折端愈合良好，内固定物未见松动、折断等情况，行术后肘关节康复指导下功能及其活动度基本正常，自主活动功能良好，8个月-1年行二次取出内固定手术，继续行肘关节功能锻炼，达到满意效果。患者根据HSS肘关节评分(2)，优(90-100分)：21例，占73%;良(80-89分)：5例，占17%;可(70-79分)：3例，占10%;差(60-69分)：0例。优良率：90%;患者术后肘关节均恢复上学及日常生活能力。

3.0 讨论

3.1 针对此次手术方案，术中需要注意几点细节，以下做一总结。根据刘喜平等(3)学者的研究结果推荐选用肘内侧入路为佳，因为肘内侧入路切口可以保证在直视下将骨折断端于前侧、后侧及尺侧妥善复位，对于肱肌及肱二头肌腱膜等软组织嵌夹松解得以很好的解决(4)，解决内侧骨折扦插骨皮质塌陷，远折端尺偏移位向内倾斜及远折端旋转等问题，从而减少术后肘内翻发生的可能性，此外内侧入路比较隐蔽，对患儿将来肘部美观影响较小，同时还可减少尺神经损伤的发生率。术中应用Campbell切口，可根据患儿患肢请情况做一改良，理论Campbell切口，以内髁为中心点，以远近延长等同长度切口。笔者认为，术中可以注意，为患儿减少瘢痕，可行以内髁为中心，适当远端切开2cm，近端切开4cm，在不影响术中显露的前提下，减短远端不必要的切口长度。为以后患者伤口恢复，提供微创切口。实现骨科手术微创化。

3.2 术中尺神经的处理方面，儿童内髁尺神经比较成人细小，特别要注意，小心切开尺神经表面筋膜，将其充分游离并套入一橡皮条轻轻将其牵起。避免术中过度牵拉，导致不必要神经损伤。术毕尺神经不得与L微型钛板接触，给予肱三头肌腱膜加以遮挡缝合处理。

3.3 关于L型钛板在骨折断端贴服塑形固定问题，肱骨远端由类似圆柱状逐渐变扁、薄及有一定宽度，分为两缘三面。内侧延伸至内髁上嵴，外侧缘延伸为外侧髁上嵴，前内侧面及外侧面相互融合，并与后侧汇合延伸肱骨小头及滑车，构成肘关节肱骨近端解剖结构。远端结构逐渐前倾与肱骨干纵轴形成15°的前倾角(5)。因微型钛板韧性好，不得大力折弯，不得螺孔处折弯，避免术后功能锻炼时致使断板的发生，适度折弯并贴服内髁前侧骨质即可。在术中电钻沿螺孔钻孔时，不易大力钻孔，儿童骨质脆性大，避免穿透;同时不必丝攻、扩大，应用自攻型微型螺钉固定，不得拧过紧，适度紧度即可。在应用螺钉长度方面上3-9岁儿童在应用苏州海鸥斯L型微钛钢板，远端应用1.8cm，近端应用1.6cm螺钉;10-14岁在应用浙江广慈L型微钛钢板，远端应用1.4cm,近端应用1.6cm螺钉;在一定程度上，有效避免螺钉对儿童骨骺的破坏，同时保证微型钛板贴服骨质为目的。

3.4 克氏针从桡侧外髁经皮钻入时，克氏针方向应与肱骨纵轴呈35°～45°角，向后倾斜10°。电钻试探打入固定。不得遇到阻力而直入，避免打断螺钉，同时不得突进式钻入导致尺神经损伤，或肌肉组织绞针，对侧刚过针尖即可。

3.5 术后石膏托外固定在肘关节屈曲110°，绷带不得为求止血而加压包扎，避免术后出现前臂骨筋膜室综合征的出现，术后护理注意观察患肢血运情况，如出现5P征(剧烈疼痛Pain;桡动脉搏动消失Pulseless;皮肤苍白Pallor;感觉异常Paresthesia)，须立即做出处理。

由于肱骨下端的特殊解剖特点，髁上部位处于皮质骨和松质骨交界处，前后扁平，前后面形成两个窝，窝之间有一层比较薄的松质骨相对薄弱，肱骨由圆柱状形态向下渐变成三棱柱形状，外力时此处应力较集中。髁上部尺侧骨的横面小于桡侧，约为1：1.4。生物力学方面考虑，肱骨髁上区在轴向压缩应力下，尺侧压应力应变明显较桡侧大，基于上述特点，肱骨髁上骨折时，髁上部尺侧皮质压缩而发生尺倾。骨折远端尺侧倾斜是肘内翻发生的重要原因(6)。同时骨折的内侧应力较外侧强,使内侧骨皮质压缩塌陷、修复生长迟缓,是产生肘内翻的病理基础(7);所以说愈合后特别是肘内翻畸形的发生，对于儿童成长中如遇到将是很严重的事情，笔者设计在肱骨内髁骨折侧行L型微钛钢板内固定，有效地避免这一术后致畸的可能性，儿童骨折愈合过程由于生长速度较成人快，骨质吸收严重性，如单纯应用双克氏针交叉固定的方法，不能对肱骨远端解剖结构起到支持的作用，应用L型微钛钢板内固定肱骨内髁骨折侧矫正骨结构，恢复骨质支撑性，同时钛板支持性治疗是较稳定的方法。

参考文献

(1)胥少汀 葛宝丰 徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2005:421

(2)Figgie MP,Inglis AE,Mow CS,Figgie HE.Total elbow arthoplasty for complete ankylosis of the elbow. J Bone Joint Surg(Am),1989,71:514

(3)刘喜平 刘宏.手术治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效分析[J].临床外科杂志，2011，19(7)：488-489

(4)朱红，唐付林，蒲超，等，肘内侧入路治疗儿童重度旋转肱骨髁上骨折的初步疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011,26(1)：87-88

(5)郭世绂.骨科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：491-506

(6)Smith L.deformity following srpracondyar fractruesof the humerus[J].j Bone surg(AM)1960,42:235-243

(7)朱建非，张穹，丁杰，等，儿童肱骨髁上骨折治疗中的肘内翻预防[J].中国骨与关节损伤杂志，2009,24(2)：175-176