解放军总参谋部总医院 整形美容烧伤修复中心

人们在日常的生活及工作过程中，不可避免地会遭受到各种创伤。及时正确的伤口处理直接关系到伤口的愈合速度和愈合质量。创面敷料是伤口处理不可缺少的重要环节，因此正确地评估伤口、选择恰当的敷料就显得至关重要。解放军总医院第一附属医院烧伤整形外科贾赤宇人类总在试图加快伤口愈合，首次有关伤口愈合的报道可追溯到4500年前，那时人们就发现创面覆盖后较不覆盖愈合效果要好。曾出现大量不同类型的敷料，有些是动植物，有些是矿物质。如动物皮毛，蜂蜜，植物叶子，甚至粘土，砂和雪也用作创面覆盖物。长期以来，人们一直认为只有能很好地吸收创面渗液、保持创面干燥才是创面愈合的关键。19世纪下半叶，外科医生Gamgee发明了具有吸水性和抗菌性的Gamgee敷料，即棉垫。1948年伯明翰急救中心的布尔首次提出了保湿敷料。1962年伦敦大学的温特证明使用保湿敷料的伤口比暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度更快。这种湿润环境促进创面愈合的概念得到广泛认可。现已证明，保湿敷料能提供一个有利于创面愈合的湿润条件，使伤口再上皮化能力显著提高，创面愈合速度更快。与传统干燥敷料相比，用保湿敷料覆盖的创面愈合速度平均快3～4天。湿润环境加速创面愈合的现象已被医学界广泛承认和应用。但最具有影响性、应用时间最长乃至目前仍占很大市场的是我们称之为“传统敷料”——纱布类敷料。随着社会的进步和人们生活质量的提高，外科患者对伤口愈合、舒适度等要求也相应提高，故选择一种有利伤口愈合和疾病康复的创面敷料已经成为人民群众和医务工作者日益关注的重要问题之一。临床实践证明，并不是什么东西都可以作为伤口敷料使用的。因为如果选择敷料不当，非但对伤口愈合不利，还会引起诸多并发症。在伤口敷料的选择和应用上要了解这样一个原则：没有哪一种敷料能适用于所有的伤口，在伤口愈合的不同阶段需要不同的敷料。所以，除非情况紧急，一般应到医院去处理伤口，切莫自行其是。

【敷料的种类】

一、惰性敷料：即传统性敷料，如纱布。因此类敷料对创面的愈合无明显作用，故又称惰性敷料。一般由棉花、软麻布和亚麻布加工而成。其优点是：(1)保护创面;(2)有吸收性;(3)制作简单;(4)价格便宜; (5)可重复使用。其缺点是：(1)无法保持创面湿润，创面愈合延迟;(2)敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合;(3)创面肉芽组织易长入敷料的网眼中;(4)敷料被浸透时，病原体易通过;(5)换药时，易损伤新生的组织;(6)换药工作量大。为克服以上不足，一些改进型敷料相继问世。

二、双相作用性敷料：这类敷料可利用它所造成的局部环境促进伤口愈合。(一)半通透性膜(塑胶类敷料)：由多氨基甲酸乙酯材料制成的吸收膜，其中敷料的一侧加有粘性材料。其生理特性：(1)对气体和水蒸汽有较大的通透性;(2)对病原体有隔离作用;(3)透明，便于观察;(4)顺应性好;(5)维持湿润的伤口环境; (6)促使坏死组织脱落。适用于相对清洁的创面，不宜用于感染性伤口，因为此类敷吸收性较差。(二)水凝胶敷料：由明胶、多糖、多电介质复合物和甲基丙烯酸树脂组成的三维立体网状吸水性多聚体。该敷料与组织接触时可发生反复水合作用，把组织中的水分吸收到敷料中，随着吸水量的增加，敷料逐渐肿胀直至达到平衡。该敷料适用于各种类型的烧伤创面。

三、生物活性敷料(密闭性敷料)这类敷料因可防止创面干燥又称为密闭性敷料。敷料系采用高分子材料与生物性材料经高新技术方法加工制成的组合性敷料，是目前创伤敷料开发研究的热点。生物合成敷料具有双层结构,外层应用高分子材料，提供了相当于表皮的屏障功能;内层选用的主要材料为胶原、壳聚糖和海藻酸钙,具有生物相容性、较好的吸水性、透气性、黏附性和抗菌、止血作用。它既能吸收创面渗液，保证充分引流，又能将渗液部分保留代敷料中，维持一个仿效创面生理性愈合的局部湿润环境，有利于伤口肉芽组织和上皮细胞再生，加速创面愈合。在合成敷料中还可加入一些有利于创面愈合的物质，如药物、细胞因子、生长因子等，形成药物敷料、细胞因子敷料、生长因子敷料等各种敷料。

(一)藻酸盐类敷料：该产品原材料是从棕藻中提炼出的藻酸，然后加工成为藻酸钙。该敷料与创面接触时，通过离子间交换，使不溶性藻酸钙变成了可溶性藻酸钠，藻酸盐中的钙离子在伤口表面形成一层网状凝胶，从而保持伤口的湿性愈合环境。其优点：(1)创面形成藻酸钠凝胶，提供湿润环境;(2)有止血功能;(3)吸收性好;(4)缓解疼痛;(5)可用于洞穿(腔)性创面，减少死腔;(6)防水有助于血液的凝固促进止血。由于该敷料具有极强的吸收性，能吸收相当于自身重量20倍的液体，一般可7天更换1次或在外层敷料湿润的时候更换，尤其适用于高渗出的慢性创面如褥疮、溃疡。代表性产品:褐藻胶、藻酸盐伤口敷料及填充条A1goderm、Sorbsan、 Kaltostat等。缺点：(1)有异味，敷料本身有脓液样外观，易于伤口感染混淆，故使用前需告知患者敷料的特性;(2)如果伤口中没有足够的渗液使藻酸钙全部转换，则伤口表面会形成硬痂，更换敷料时就可能导致伤口的再损伤。因此干燥或有硬痂的创面不宜应用。

(二)水胶体敷料：是有弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和粘性物混合加工而成的敷料。敷料中最常见的凝胶为羟甲基纤维素，该凝胶可牢固地粘贴于创口边缘皮肤，当吸收渗液后可肿胀12倍。适用于少到中等渗液量的伤口,维持创面的湿性环境。水胶体含内源性的酶，能促进纤维蛋白和坏死组织的溶解，有效地发挥清创作用。有粘性，可密闭创面。可以根据伤口的形状任意裁减，使用方便。根据渗液量3～7天更换敷料1次。缺点:高度闭合的特性有时会导致过度湿润及周围皮肤的浸渍。应用于大量渗出液的伤口时，需要经常更换敷料否则渗出液外漏。与藻酸盐类敷料一样，敷料本身有异味并呈现出脓液样外。与其他闭合性敷料相同，水胶体也不可以用于感染性的伤口。主要用于慢性溃疡如静脉淤血溃疡、褥疮。与非闭合性敷料相比水胶体可以大大缩短慢性溃疡的愈合时间。水胶体现已被应用于顽固性炎症如斑块性牛皮癣、大疱性表皮松解症。同样适用于其他各种伤口如烧伤、软组织损伤的创面、表层伤口。代表性产品有:多爱肤活性亲水敷料(Duoderm)，康惠尔水胶体敷料(Comfeel)，安普贴敷料等。 1、DuoDerm：该敷料为活性亲水性敷料，1982年研制成功。敷料由二层构造组成，外层为柔软且具防水性的多氨基甲酸乙酯层，内层由亲水颗粒与疏水性聚合物混合而成，且亲水性颗粒被疏水性聚合物包围。该敷料有以下之独特作用：(1)双重粘性，即对干燥和潮湿伤口均粘贴。这种独特的粘性作用与其接触伤口后其构造改变有关。维持湿润环境，促进表皮细胞移行，且在换药时，不易损伤新生组织。(2)可控制性吸收;传统敷料是利用毛细作用原理吸收伤口渗液，这种吸收是以固定的吸收速率进行的，且吸收量极有限。DuoDerm的亲水性颗粒，可吸收水分直至饱和状态才停止，这种功能称可控制性吸收;(3)形成湿润的愈合环境;伤口的干燥化可阻碍表皮细胞移动。使用DuoDerm敷料后，伤口愈合速度较开放性伤口快56%，较纱布敷料快64%。(4)提供无大气氧环境，加速新微血管增生;从而加速伤口愈合。DuoDerm为不透氧的新型敷料，可在伤口表面形成一无大气氧存在的愈合环境，加速创面愈合。(5)隔绝细菌犯，抑制细菌繁殖。

常用的种类有：①标准型敷料：伤口周边一定要保持干净，在贴附时需要用手掌固定敷料30秒以上，四周可贴上低敏感性胶布，防止渗液过多时敷料过早脱落;不要裁减过小，一般应大于创面边缘2～3cm，防止过早吸收饱和渗出液使敷料提前更换。②超薄敷料：可贴在一些难固定的部位，其牢靠性强，但同样要保持贴附范围皮肤的干净。③水解胶：使用无菌棉签，直接涂在痂皮或腐烂组织上，切记不要涂抹在正常的皮肤上。 2、Comfeel敷料：(1)Comfeel溃疡膜：此敷料含一种从富有弹性、粘附力很强的物质纤维素中提取的能吸收液体的粒子，覆盖创面侧是多氨基甲酸乙酯半通透膜。当类纤维素粒子吸收水分时，形成淡黄色凝胶，充填于整个伤口空腔，保护肉芽组织和神经末稍。高度的弯曲性使机体活动时，该敷料有较大的顺应性和舒适性。该敷料还有一独特的优越性—抑制臭味，使病人能继续其正常的社交活动。高度的粘贴力和防水性，保障了病人的卫生习惯。(2)Comfeel 透明贴：该贴由弹性粘附型水胶体组成，厚度250mm, 含Carmellose，其外层为聚氨基甲酸乙酯，厚度25mm，能防止病原体的渗透。采用了表面硅释放纸和可移性透明线技术，使贴剂更换时保证无菌。

【选择敷料时的注意事项】 1.根据患者个体状况的评估　患者对于敷料的生理、心理、经济上接受程度是也是十分重要的。患者体质不同，对敷料的敏感程度不同，一些敷料可能会引起某些患者皮肤过敏。某些患者是不能接受明显气味的敷料，如水胶体和藻酸盐类。患者如对生活质量的要求较高，敷料的舒适性和使用方便性就成为选择敷料的重要参考因素。新型敷料相对价格较高，但好的敷料可以缩短更换次数。最终应根据患者的要求使用敷料。 2.根据伤口评估选择敷料。一期愈合的伤口宜选用纱布、薄膜类;浅层伤口宜选用薄膜类;少到中度渗出的伤口用水凝胶;中度到重度渗出的伤口宜选用藻酸盐类;干性坏死的伤口宜选用水凝胶,水胶体。 3.使用过程中动态评估　由于伤口的情况是不断变化的，所以伤口的评估必须每隔一段时间就进行。根据伤口愈合的进程或是恶化的程度，随时评估是否选择了最合适的敷料及敷料的使用是否正确。

【结束语】伤口很难说哪一种敷料会最合适，即便某种敷料对于这种伤口的有效性已被验证，也不一定对于所有的患者都适用。故因人制宜，动态的选择敷料，联合应用，选择最安全、最有效、使用简单、效价比高的敷料才是最合理的。目前可供选择的产品较多,并且不断地有新产品推出。应准确评估伤口情况，选择经济、简便、实用的伤口覆盖物，促进伤口愈合。当然，理想型敷料的标准是相对的。随着社会的发展和进步，人类对敷料的要求会越来越高。