一. 循证医学概述

20 世纪70年代，英国内科医生Cochrane提出，应针对各专业特定的治疗措施收集全世界相关的随机对照试验进行综合评价，然后得出结论，以指导临床实践。1992 年加拿大 McMaster大学Gordon Guyatt教授首次提出循证医学(Evidence -d medicine，EBM)的概念，2000年著名的临床流行病学家David sackett再次对EBM进行定义，即慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值观和愿望，将三者完美结合起来，制定每个患者的最佳诊疗措施[1]。EBM这种以经验和推论为基础的经验医学转变为以临床证据为基础的新的医学模式孕育而生。

目前，EBM已发展成为临床医学实践中的一门新兴临床交叉学科，他包括5个方面：①.提出临床实践中需要解决的问题;②.高效率寻求解决问题的科学依据;③.严格评价证据的真实性和可行性;④.将评价结果用于临床实践;⑤.对进行的临床实践做出后效评价。其科学性和有效性已得到国内外临床医师的公认，并被广泛地运用于临床实践，由于能充分体现了现代医学的科学性、先进性、系统性要求，因此预示了现代医学的发展方向[2]。

二. 烧伤临床医学急需融入EBM元素

我国烧伤医学经过几代人的拼搏努力，不断发展壮大，在临床和基础研究等方面均取得了令人瞩目的成就，尤其是在大面积严重烧伤的临床救治方面，水平已经处于世界一流行列。但也应该清醒地认识到，目前我们还有很多不足之处，突出的表现在国际顶尖杂志上发表的高水平的论文极少，这与我们的实际水平很不相称，究其原因其中一个很关键的因素是缺乏EBM。因为：①.传统方法决定临床诊治有一定的局限性; ②.医学干预无论新旧都应该接受严格的科学评估[3-5]; ③.在市场经济冲击下，一些没有经过严格的科学验证、也没有明确效果的治疗仍然在临床广泛存在着。烧伤临床医学也不例外，各种治疗措施、药物、敷料和操作方法长期混杂在临床实践，不少缺乏严格的科学验证，不仅影响了临床疗效，延误了病情，而且对我国紧缺的医疗资源也造成很大的浪费，因此EBM尽快融入烧伤临床医学实属必要。

三. EBM与烧伤临床

1. 临床流行病学：临床流行病学是EBM的方法学基础。因为最佳的研究证据的取得和对其严格的评价均有赖于临床流行病学的理论、知识和方法。遗憾的是，我国烧伤流行病学资料不系统、数据不可靠，很难对临床决策产生应有的作用。

2. 烧伤休克：烧伤休克公式指导抢救了大量的危重烧伤病人，但也存在一定的局限性：①. 其主要参数是烧伤面积，面积仅反映二维变化，而烧伤是三维立体空间上的损害;②. 公式资料来源于某单位的部分临床病例，缺乏真正意义上的随机对照研究(randomized controlled trial, RCT),机械性应用，疗效很不稳定;③.休克复苏液体的选择仍有争议[6]，如白蛋白，Cochrane创伤研究组观察到在1419例低血容量、烧伤、低蛋白血症病人中，白蛋白治疗组死亡率最高，与晶体组相比，死亡率RR值为1.68(95% CI:1.26～2.23)[7]。目前，我国烧伤休克的RCT基本还处于空白状态。目前尚缺乏液体复苏治疗终点的科学证据，很难对输注液体的容量以及输注速度提出推荐性意见。

3. 抗感染药物：抗菌药物的广泛且不规范应用，不仅致使细菌耐药率升高，而且造成医疗卫生资源的极大浪费。医生面对大量的药物信息和研究报道，往往难以对用药方案及时做出正确选择和判断。如何作到合理用药，提高药物有效性及安全性，降低成本-效益比，减少耐药细菌的抗生素选择压力，解决问题的最佳指导性原则就是EBM [8]。

4. 创面处理：创面处理始终是烧伤救治的关键环节，贯穿烧伤救治的始终。目前我国创面处理方法主要还是遵循教科书和各单位自己的老经验，虽然挽救了不少危重患者，但缺乏EBM研究结果，如创面换药方法、取皮部位和方法、植皮方式和时机、敷料种类等是不是最好的?有无继续改进的可能?患者的远期疗效、特别是生活质量如何?缺乏荟萃分析和评价，导致可信度和说服力不强[9-12]，致使一些好的方法未能及时推广应用。

5. 烧伤营养：传统的烧伤营养支持以提供能量和氮源，适应烧伤高代谢需要，保持和维护脏器功能为目的。EBM的观念强调要用减少并发症、减少死亡率等终点指标来评价营养的疗效[13]。目前我国烧伤患者的肠内营养与肠外营养的比例与国外尚有很大差距。如何选择营养方式、何时应用、种类选择、疗程长短和疗效评价等临床问题需EBM的方法才能达到医师、患者及家属三方均满意。

6. 烧伤护理：目前的烧伤护理工作遵循的仍然是教科书、俗成的习惯和个人实践经验。存在时间滞后、知识更新慢、以经验总结为主的弱点。循证护理强调系统评价，使全球的护理一体化[14]。目前还有很多问题亟待研究，如置管、拔管最佳时机的探讨，材料费用增加及其降低感染所节省的费用的经济学评价等。

7. 烧伤康复：近代对烧伤治疗概念的理解是包括早期救治和后期康复两大部分。烧伤治疗的目的不仅在于促进创面愈合，而且要通过功能康复、容貌康复、心理康复，使病人消除自卑，树立信心，为恢复工作，走向社会创造良好的条件。医生在选择何种康复手段的过程中，需要“循证”，不能单凭传统经验。为了提高康复治疗水平，必须将传统的治疗经验结合现代的研究证据，同时考虑患者的要求制定出合理的康复方案。相当比例的医护人员认为烧伤救治主要是创面处理，对后期的外形考虑不足，对功能及心理恢复更是重视不够。我国烧伤整形科实际应用康复治疗仪器较少，品种较单一，且普及率也很低。康复及心理治疗人员几乎全是护士，受过专职训练的人员也极少。烧伤康复仅在少数几家大医院开展，在疗效的客观评估及后期功能、心理康复及远期随访方面，与国外相比还存在很大的差距。

8. 烧伤临床研究：EBM的临床试验要求随机化、对照、盲法、符合伦理道德等原则，现已得到国际医学界的公认，经典的RCT(顶层设计，质量控制，技术培训，统一标准，大样本、跨地区、跨单位合作)已成为临床试验的金标准[15]。我国烧伤研究对RCT重视程度不够，基本上都是单个研究，用的是中间指标，缺乏系统性评述，以致有不少药的确切临床疗效未能得到充分的科学的证实。

四. 展望

从现实的情况来看，EBM在我国烧伤领域还未真正发挥它的作用，从科学证据到临床实践之间还存在很大的裂痕。烧伤临床医学尚停留在传统的经验医学模式，EBM在临床诊治，临床科研和论文撰写等方面依然非常薄弱。我们急需提高认识、找清差距和不足，才能奋起直追走向世界，早日使我国烧伤医学全面跨入国际领先水平。

参考文献

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