胆石病最新治疗理念及其方法

(一)胆囊结石

1 中医中药胆囊结石治疗理念及其方法

1.1 中医中药单纯治疗胆囊结石 尚无甚好疗效。

1.2 中医中药联合熊去氧胆酸治疗胆囊结石 可望对部分患者取得疗效，但有效率不超越30%。

1.3 中医中药治疗结石性急性和慢性胆囊炎 疗效肯定。

1.4 中医中药预防保胆取石后胆囊结石的形成和复发 最有前途。

2 现代医学治疗胆囊结石理念及其方法

2.1 胆囊结石 即隐性胆囊结石

患者无任何症状或仅有轻度消化不良症状，此类结石适宜患者做预防性胆囊切除术，其理由是这类结石很难消失，且有随时发作的可能，甚至可能发生较严重的并发症，如坏疽性胆囊炎、坏死性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等，长期慢性刺激会有癌变机会。另外，随着年龄的增长，发生心脑血管疾病或糖尿病的机会增加，故以尽早手术切除为好。根据我们的经验，采用排石治疗宜持慎重态度，因胆囊结石排石的成功率很低，且有诱发急性发作、形成继发性胆管结石或引起急性胰腺炎的可能，严重者可危及生命。 对于有症状的胆囊结石或者伴急性胆囊炎的胆囊结石。除并发急性梗阻性坏疽性胆囊炎的胆囊结石需采用急症手术治疗外，多数病例均采用非手术治疗以控制急性症状。然后进行胆系全面检查，明确诊断后再决定施行手术治疗或非手术治疗。

2.2.伴慢性胆囊炎的胆囊结石。

若病人已有反复发作，胆囊检查有多发或较大结石，胆囊亦有较严重的病理改变，且有囊壁增厚、纤维化及囊腔变小等情况，宜采用手术治疗。对于直径3毫米以下的结石和直径小于0.5厘米的结石，有人认为是一种危险结石，因游动性大，容易嵌顿在胆囊管内，或进入胆总管引起胆道梗阻或引起胰腺炎等严重并发症，宜早期手术。然而，这类胆囊结石者若胆囊功能良好，胆囊管直径较大，胆总管下端又无狭窄，在严密观察下行排石疗法，取得成功的可能性较大。在已经取得排石经验的单位，不失为一可供选择的治疗方法。

2.3 出现胆囊外合并症的胆囊结石。

胆囊结石可出现严重的胆囊以外的合并症。当胆囊结石因多种原因，如油腻饮食、情绪激动、过度劳累等情况，或药物及针灸治疗，结石可能自胆囊排至胆管，形成继发性胆管结石。胆总管结石可能经俄狄氏括约肌，排至十二指肠，并可能在排石过程中诱发胰腺炎，而导致严重的临床症状。当胆囊内排出的结石不能通过俄狄氏括约肌时，即形成胆道梗阻。这样可能造成因胆道压力增加而形成肝损害，如果伴有细菌感染，即可发生严重的胆道感染，甚至急性梗阻性化脓性胆管炎，从而危及生命。因此，对这类病人应采取经内镜胆总管下端俄狄氏括约肌切开加胆总管导流术，以控制窦性胆道感染症状，在胆总管结石直径< 1.0厘米时，亦可经镜网篮取石。

2.4 关于溶石治疗

我们在临床中不是很主张溶石治疗，至少到目前为止还没有哪个药能保证把石头溶解掉，在研究的有很多，但基本上只是有一定溶解的机理，也就是说，理论上是能够溶解石头的，但是实际上的作用很微弱，作为预防性用药(就是减少结石形成的几率)还有点用处，不过也是不能完全防止，要溶解成形的石头基本上很难，顶多是表层比较松软的部分稍微去点掉，或许有些松软结石也有可能裂开成几块小的，但是其实这都不是好事，胆囊里的石头要排出去至少要经过两个关口，一个是胆囊管，就是胆囊跟胆总管连接处，这条管道是盘曲的，而且内壁有螺旋襻，大结石是不可能卡进去的，反倒是小结石很容易进去却卡在半途中，这样痛起来会很厉害，而且炎症也不容易控制，严重的还会出现胆囊穿孔或mirrizi综合征、胆囊十二指肠瘘等可能，另一个关口是胆总管，万一石头有幸通过了胆囊管进入了胆总管，那就更惨了，在胆总管里要是卡住了，那可不光光是痛了，还会引起黄疸、肝功能损害，严重的还会引起重症胆管炎、胰腺炎、感染性休克等等，那可是有生命危险的。另外胆囊结石及慢性炎症的长期存在是有可能会引起胆囊癌变的。虽然手术有风险、对人也有一定影响，但这都没留着这个病根风险大、影响大!

2.5 胆囊切除术后饮食

切除胆囊后，机体便失去了胆囊的储存、浓缩、排泌胆汁和分泌等功能。表现在脂肪消化功能方面的问题是没有浓缩的胆汁进入小肠，肠内胆汁酸浓度降低，胆盐的含量也比正常人减少一半。如果摄入的食物中脂肪含量较多，会引起脂肪的消化不良并影响脂溶性维生素的吸收，经过一段时间后机体会逐渐适应和代偿，这一过程需要2～3个月。因此，在这一段适应的时间里，对脂肪的摄入量要加以限制，尤其是1次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少吃多餐的办法，一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流食或低脂软饭，如各种粥类、面条、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、少纤维蔬菜和水果等。烹调以炖、蒸、煮的方法为宜。根据对食物的耐受情况，脂肪控制可以从每日20克过渡到每日40克。手术后经一段适应时间后，再逐渐放开对脂肪食物的摄取。

2.6 安徽中医院大学第一附属医院普外1科治疗胆囊结石情况

目前，腹腔镜胆囊切除术(LC)已经作为国内胆囊切除的首选方法，已经成为治疗胆囊结石手术的金标准。腹腔镜胆囊切除术是近十年来发展起来的一项已成熟的技术，它被称为微创手术，不用大切口进入腹腔，只在腹壁上切几个5--10毫米小切口，通过小口置入相应器械操作切除胆囊。这种手术方式通过电视监视手术操作，术野照明好，创伤很小对腹腔脏器干扰少，很少形成严重肠粘连。不用缝线和拆线，术后疼痛轻，恢复快。我科已经有有超过20000例报道的胆囊切除经验，已经形成成熟的微创外科技术团队，在省内处于领先水平，技术团队操作技术娴熟，原来一些禁忌症逐渐变为相对适应症，原来一些较困难的手术成为较容易的操作手术，其应用越来越广泛。腹腔镜胆囊切除术的基本过程是：病人全麻后，在病人腹壁上用特制套针穿4个孔，每孔直径0.5~1.0cm，4个孔分别放入气腹针、冷光源镜头、吸引器及解剖刀。一般由胆囊底部逐渐分离胆囊，在需切断的血管及胆囊管部位用钛夹夹闭管口，完全切除胆囊后，把胆囊从打好的腹壁孔中取出体外，清洗完腹腔后，用创可贴分别贴在4个孔上，手术即可结束。病人12小时后就可进食并下地活动，48小时后可出院。

(二) 肝外胆管结石治疗

1 中医中药肝外胆管结石治疗理念及其方法

1.1 结石直径小(0.5~0.8cm)、数量少且散在可活动、oddi括约肌功能正常 中药基本能够排出，推荐首选中医药治疗。

1.2 结石直径大且固定(>1cm)、数量多且不活动、oddi括约肌瘢痕狭窄 基本不能排出，推荐手术治疗。

1.3 传统手术或腹腔镜胆管切开取石联合中医中药治疗 推荐应用中医中药治疗，治疗目的在于：(1)排出可能残余小结石;(2)协助控制胆道感染和炎症;(3)消除oddi括约肌炎症和水肿;(4)尽快恢复肝功能。

1.4 ERCP下EST联合中医中药治疗(本次有专题讲座) 推荐应用中医中药治疗，治疗目的在于：(1)排出可能残余小结石或碎石后的小结石;(2)协助控制胆道和胰腺感染和炎症;(3)消除oddi括约肌炎症和水肿;(4)尽快恢复肝脏和胰腺功能。

1.5 中医中药治疗结石性急性和慢性胆管炎 疗效肯定。

2 现代医学治疗肝外胆管结石理念及其方法

2.1 治疗肝外胆管结石原则方法

肝外胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：(1)尽可能在手术中取尽结石。(2)去除感染的病灶。(3)保证手术后胆管引流通畅。手术方法采用胆总管探查，切开取石和引流术，如伴有胆囊结石和胆囊炎变，情况允许时可同时行胆囊切除术。 常遇到的情况有三种：上下端均通畅，无其他病变，放置T管引流即可;上端通畅，下端有炎变狭窄等梗阻病变，如无法用手术解除时，则可适用胆管肠道内引流术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术。如病人年老体弱，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术;下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石处理;如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术。术前要纠正水、电解质酸碱平衡失调，使用有效抗生素控制感染，加强肝功能的保护，术后注意全身营养和水、电解质、酸碱平衡，合理使用抗生素，防治各种并发症。

2.2 微创治疗肝外胆管结石优势

现代医学认为微创治疗肝外胆管结石成为一种趋势，内镜下取石技术包括内镜下Oddis括约肌切开取石(EST)和腹腔镜下胆总管切开探查取石术，它们已经成为治疗肝外胆管结石的重要方法，根据患者的一般情况，以及结石的位置、大小、数量，选择合适的内镜手术。但是EST有出血、肠穿孔、急性胰腺炎等严重并发症，并且当结石较大时，需要行Oddis括约肌切开，这样形成壶腹部疤痕狭窄，乳头括约肌功能被破坏后引起胆汁反流、增加逆行性感染的机会，胆管结石复发率高。腹腔镜下胆总管切开探查取石术就可以处理较为复杂的结石，可以达到开腹胆总管探查的疗效，取石成功率高，具有创伤小、恢复快、外观美容、住院时间短、减少胆汁反流、逆行性感染发生率，对病员全身干扰小优点。

2.3 安徽中医院大学第一附属医院普外1科治疗肝外胆管结石情况

目前，我科常规开展微创的腹腔镜胆总管切开取石和无切口的ERCP取石，已经有几百例腹腔镜胆总管切开取石术的经验以及几十例ERCP内镜下Oddis括约肌切开取石(EST)的经验。在ERCP的基础上，还可以进行内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)、胆道结石碎石取石术等一系列介入治疗，不用开刀、创伤小，住院时间短。在省内处于领先水平。

2.4肝外胆管结石术后饮食

肝外胆管结石手术后的饮食注意有哪些呢?患了肝外胆管结石，除了药物治疗之外，在饮食方面也要科学地巧安排，应当做到“六要”和“五忌”。

“六要”是：一要注意饮食和饮水卫生，生吃瓜果要先洗干净，然后用开水或凉开水冲一冲，以防吃入蛔虫及残留农药。养成不喝生水喝开水的良好习惯。二要多吃些含维生素的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果。三要用植物油炒菜，所吃的菜以炖、烩、蒸为主。四要常吃些瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木耳、海带、紫菜等。五要多吃些能促进胆分泌和松弛胆道括约肌、有汁胆作用的食物，如山查、乌梅、玉米须 (泡茶慢慢喝)。六要吃旱餐，不可让空腹的时间太长。此外还要注意两点：一是要经常运动，防止便秘，二是肥胖者要计划减肥，因为肥胖会促使胆固醇大量分泌，加重病情。

“五忌”包括：一忌吃含胆固醇较高的的食物，如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、松花蛋鱼子及巧克力等。二忌吃含高脂肪食物，如肥肉、猪油、油煎油炸食品。油多的糕点也不宜多吃，因为过多的脂会引起胆囊收缩，导致疼痛。三忌借节日或亲友聚会时大吃大喝。因为暴饮暴食会促使胆汁大量分泌，而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛等。四忌食辛辣刺激的调味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒面等。五忌烟、酒、咖啡等，这些带有刺激性的食品能使胃酸过多，胆囊剧烈收缩而导致胆道口括约肌痉挛、胆汗排出困难而诱发胆绞痛。

(三) 肝内胆管结石治疗

1 中医中药肝内胆管结石治疗理念及其方法

1.1 中医中药单纯治疗 尚无甚好疗效。

1.2 中医中药治疗结石性急性和慢性肝内胆管炎 疗效肯定。

1.3 传统手术联合胆道镜和中医中药治疗 最佳模式(三联模式)：手术解除狭窄、去除结石、通畅引流，为中医中药治疗创造条件;纤维胆道镜配合手术或术后取出参与的大结石;中医中药排出参与或碎石仪碎后的小结石，同时协助控制胆道感染和炎症、消除oddi括约肌炎症和水肿、尽快恢复肝功能。4个孔分别放入气腹针、冷光源镜头、吸引器及解剖刀。一般由胆囊底部逐渐分离胆囊，在需切断的血管及胆囊管部位用钛夹夹闭管口，完全切除胆囊后，把胆囊从打好的腹壁孔中取出体外，清洗完腹腔后，用创可贴分别贴在 4个孔上，手术即可结束。病人12小时后就可进食并下地活动，48小时后可出院。

现代医学治疗肝内胆管结石理念及其方法

2.1 无创保肝取石术

无创保肝取石是在ERCP内镜基础上，采用十二指肠大乳头球囊扩张胆管出口，将ERCP纤维内镜送入胆总管内，通过胆总管直达肝内胆管，通过肝内胆管球囊扩张肝内胆管，扩开肝内胆管内径，通畅取石通道，可以一次性彻底清除肝内胆管结石，手术全程在视频可视下内镜操作，无痛、无创伤、无出血，一次彻底治愈肝内胆管结石，保住正常的肝脏组织。

2.2 手术治疗

目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。手术治疗的原则：①尽量取尽结石和解除胆管狭窄;②在矫正胆管狭窄和解除梗阻的基础上作一胆肠内引流术，以扩大胆管的流出道;③如病变局限于左侧肝叶可作肝叶切除，以根治病灶。手术的方法主要有：①高位胆管切开取石;②胆肠内引流;③消除肝内感染性病灶。

2.3 残石的处理

一旦患者在术后经T管造影被发现有胆道残留结石时，可在窦道形成后拔除T管，经窦道插入纤维胆道镜，在直视下用取石钳、网篮等取石。如结石过大可采用激光碎石、微爆破碎石或其他方法将残石碎裂成小块后再取出。一般情况下，肝内胆管结石患者多无明显的临床症状，但这种静止状态不会一成不变的。当遇到寒冷、劳累过度或饮食不当等不良刺激时，患者肝内胆管中的结石就有可能由“静”变“动”，从而出现相应的症状。因此，患者应配合医生进行长期的观察和防治，不管有无症状，也不管结石的数目多少、体积大小以及是否引起肝脏的病变。有条件的患者还应定期做肝、胆B超检查和肝功能的生化检查，这样可随时了解结石的位置、性质以及肝功能是否出现了继发性病变。

2.4 安徽中医院大学第一附属医院普外1科治疗肝外胆管结石情况

目前，我科常规开展经ERCP十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)、胆道结石碎石取石术等一系列介入治疗，传统胆管切开手术、胆肠内引流、部分肝叶切除术。在省内处于领先水平。

2.5肝内胆管结石术后饮食

包括以下几个方面：1、应多食粗粮膳食纤维具有减少血液中胆固醇的功能，要摄取含丰富纤维的糙米、胚芽米、蔬菜、海藻等，以预防肝内胆管结石形成，避免疾病复发。2、应限制脂肪饮食胆固醇升高很容易产生肝内胆管结石，要限制含丰富动物性脂肪脂肪的食物摄入，如蛋，奶油，牛油，肝，鱼卵类等食物。3、三餐定时定量：胆汁排泄无规律时，胆囊中的胆汁很容易凝固成结石。4、食物纤维具有减少血液中的胆固醇的功能。肝内胆管结石患者需要摄取含丰富纤维的糙米，胚芽米，蔬菜，海藻等。5、肝内胆管结石术后饮食要注意保持大便通畅：适当进食粗纤维食物，以增加肠蠕动疏通大便。

除了上述肝内胆管结石手术后注意饮食内容外，肝内胆管结石手术后不食刺激性食物，戒烟酒，肝内胆管结石术后饮食应尽量少吃刺激性调味品。如辣椒，辛香料，碳酸饮料，酒精等促进胃液分泌的食品，因为胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。 不吃辛辣刺激性调味品如辣椒，不抽烟、不饮酒和咖啡。