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先天性肝囊肿的治疗进展

标签:肝囊肿 文献综述 | 作者:黄辉 | 发表时间:2016-04-25 17:18:25

【摘要】先天性肝囊肿是肝脏的一种良性疾病。根据囊肿的形态、位置、大小、数目、囊液性状、肝功能及全身情况的不同而采取相应的治疗方法。本文试就先天性肝囊肿的治疗进展作一综述。

【关键词】 先天性肝囊肿;治疗

肝囊肿是一种较常见的肝脏良性疾病,分为寄生虫性和非寄生虫性,前者以肝棘球蚴病较为多见;后者又可以分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性。临床常见的是先天性肝囊肿,其发生机制不是十分清楚,一般认为是肝内迷走胆管与淋巴管在胚胎期的发育障碍导致先天性胆管生长、发育异常,迷走胆管来源发生潴留性囊肿,或是肝内小胆管闭塞,远端逐渐呈囊性扩张而成;或因局部淋巴管炎性上皮增生阻塞,导致管腔内的分泌物潴留所致。临床病理可见囊壁为柱状、立方形、单层扁平细胞或缺如。肝囊肿可单发,但常为多发(多囊肝),可发生于任何年龄,但以老年最为多见[1]。囊肿大小不等,囊壁一般较薄,其外层为胶原样组织。囊液一般澄清透明,不含胆汁。先天性肝囊肿在正常人群中检出率国外文献报道约5%~10%[2],国内文献报道也在10%左右[3];其生长缓慢,大多数肝囊肿患者没有症状,多通过超声、CT、MRI等影像学检查或手术中发现。然而,15%的患者当囊肿逐渐增大,压迫肝脏及邻近脏器时可出现症状,包括腹部不适、腹胀、腹痛、腹部肿块、恶心、呕吐、黄疸、门脉高压、甚至出现渗出性胸腔积液[4]等。随着超声介入疗法、腹腔镜等内镜新技术的应用和推广,先天性肝囊肿的治疗当今已取得了很大的进展。

1 介入疗法

1.1经皮经肝穿刺硬化治疗

早在20世纪70年代,就有人开展了在B超引导下肝囊肿穿刺引流技术,但此法的复发率很高;1981年Bean等人率先采用在B超引导下穿刺抽吸囊液后,注入硬化剂—无水酒精治疗肝囊肿并获成功。这一方法大大降低了单纯穿刺引流的复发率。时至今日经皮穿刺肝囊肿介入治疗已成为一种较为安全、简单有效的治疗方法;同时亦可用在肝囊肿合并感染时的治疗[5]。

目前临床常用的硬化剂有无水乙醇、10%葡萄糖酸钙、四环素、碘伏、消痔灵等。近来亦有报道使用乙醇胺油酸[6]、二氧化碳[7]、50%葡萄糖[8]和聚桂醇[9]为硬化剂进行治疗,但目前仍以无水乙醇应用最广。其机理为:硬化剂能使囊肿壁上皮细胞蛋白质凝固变性、沉淀析出、脱水收敛,使其生物学活性消失,丧失分泌功能,进而促进囊壁粘连、硬化闭合、囊腔封闭,囊肿缩小后逐渐消失。

经皮介入治疗已被公认为治疗先天性肝囊肿的优选方法之一,但病例的选择对于介入疗法的成败十分重要。适应证为:①有症状的、直径在5~375px的肝囊肿;②多囊肝有压迫症状,且以较大囊肿为主,需缓解症状者;③囊肿较大且患者有迫切治疗要求的。值得注意的是,凝血机制不良、对硬化剂过敏及伴有大量腹水者不宜采用此法治疗。特别是当抽出的囊液中含有血液、胆汁,提示囊肿可能与血管、胆管相通者,亦不宜注入无水乙醇等硬化剂,以免破坏肝内重要的管道系统。这是介入治疗的禁忌证。有报道用无水乙醇作硬化剂治疗肝囊肿引起酒精中毒性昏迷 [10]。聚桂醇疗效同无水乙醇,但不良反应发生率低于无水乙醇[9]

相对于开腹手术或腹腔镜手术,B超、CT或MRI引导下的穿刺介入治疗主要具有以下优点:①操作简单、安全,大部分病例的治疗可在门诊进行,患者经济负担轻,亦可在基层医院开展;②适应证广,可应用于心、肺、肝、肾功能不全而不宜手术的肝囊肿患者,年老体弱、或合并多脏器疾病的老年患者尤为适宜;③创伤小、痛苦轻、并发症少,患者易于接受;④可重复进行,且疗效满意,治愈加显效率可达90%;⑤应用灵活,既可单独使用,也可于开腹手术或腹腔镜手术时术中联合运用,以进一步提高总的疗效。但单纯介入疗法也存在复发率较高、往往需要多次穿刺注射、总的治疗周期长等缺点,其总体疗效评价仍不及腹腔镜开窗术。

1.2超选择性肝动脉栓塞治疗

近年发现,在常染色体显性遗传性多囊肾病患者中,肝脏的囊肿由发育良好的肝动脉分支参与供血,门静脉不参与供血。受血管生成因子的调节,微小动脉可以向囊肿区生长、供应囊肿血供。用经导管动脉栓塞术闭塞供应囊肿的肝动脉分支,栓塞后囊肿壁缺血、囊液来源被阻断,因此囊肿张力减低,逐渐缩小、甚至消失,被压迫的肝实质得以膨胀、恢复正常位置。Park等[11]在2007年对4例常染色体显性遗传性多囊肾合并多囊肝的患者用聚乙烯醇颗粒和微线圈进行超选择性肝动脉栓塞治疗,并认为是安全有效的。国内阎洁羽等[12]对21例有严重症状的多囊肝患者进行超选择性肝动脉栓塞治疗,18例患者症状有明显改善,3例患者术后12个月无改善。因这3例术前有多次经皮穿刺抽吸囊肿联合注入乙醇,可能与多次穿刺后造成腹膜粘连、侧枝循环建立有关。

超选择性肝动脉栓塞治疗多囊肝的适应证:常染色体显性遗传性多囊肾、多囊肝患者,因肝脏肿大产生压迫症状、严重影响患者的生活质量,其他治疗方法无效或者不能实施者;囊肿出血、尤其是活动性危及生命的出血,经保守治疗无效者。不推荐适应证:囊肿合并感染:肝功能Child-Pugh C级,尤其是血清胆红素、肌酐和反应凝血机能的凝血酶原时间国际标准化比值(INR)高于正常值上限者;常染色体显性遗传性多囊肾合并活动性肝损害.或 AST/ALT>80 u/L;对碘剂过敏;全身感染性疾病;严重恶病质;因腹部血管解剖因素(如肝动脉阻塞、腹主动脉过度迂曲等)、实施TAE非常困难者。

2 肝囊肿的腹腔镜手术

2.1 腹腔镜肝囊肿开窗术

传统的开腹手术是肝囊肿开窗术,被认为是外科治疗肝囊肿的定型手术,即在囊肿壁游离面作切口为囊肿开窗、囊腔开放,囊液流入腹腔经腹膜吸收。其缺点:创伤大、痛苦重、病程长、恢复慢、并发症较多。1991年 Paterson-Brown等报道了第一例腹腔镜肝囊肿开窗术成功治愈先天性肝囊肿以来,肝囊肿在治疗上取得了最为重大的进展。这一术式因其创伤小、痛苦轻、恢复快等优点,迅速成为治疗先天性肝囊肿最为重要的方法,对年龄较大、伴有高血压、糖尿病及其他疾病者尤其适用。Kashiwagi等报道了对一例 83岁、有巨大肝囊肿压迫下腔静脉及右心室,且伴有慢性心功能不全及下腔静脉血栓的患者,先用细针抽出2000ml囊液改善症状,6天后行腹腔镜肝囊肿开窗术,成功治愈该患者[13]。国内亦有腹腔镜肝囊肿开窗术治愈一例80岁老人巨大肝囊肿的报告[14]。

腹腔镜肝囊肿开窗术临床疗效集穿刺和开腹手术两者优点为一体: ①疗效确切,很少发生手术并发症;②手术方法较简单、用时短,有腹腔镜设备的单位均可推广应用;③创伤小、失血少、瘢痕小、痛苦轻、恢复快;④住院时间短,降低了医疗费用。其适应证是:①有症状的先天性单纯性单发或单发多房性肝囊肿,直径大于125px;②多发局限性且以较大囊肿为主的肝囊肿;③囊肿位置表浅、其浅部囊壁离肝组织表面厚度不超过25px;④腹腔镜胆囊切除术中发现的肝囊肿。禁忌证是:①中心性位置深在的肝囊肿,表面肝组织较厚(距肝表面25px以上),有损伤胆管、血管引起胆汁漏及出血危险者;②囊壁增厚的巨大囊肿;③弥漫性多发性先天性肝囊肿;④近期有囊肿穿刺治疗史;⑤术前影像学检查发现与胆道相通者;⑥曾有弥漫性腹膜炎病史、上腹部手术史、腹腔粘连较重者;⑦囊肿位于右肝后叶或肝膈之间广泛粘连、腹腔镜难以接近者;⑧囊肿内出血或感染;⑨有出血倾向、凝血机制障碍者;⑩肿瘤性、寄生虫性肝囊肿。

中转开腹手术指征:术中发现囊肿与胆管相通、有明显胆汁渗漏,腹腔镜下无法继续处理者;术中大出血者;术中发现囊肿为肿瘤性,特别是恶性肿瘤者;术中囊肿暴露不清,腹腔镜难以处理者。

并发症:腹腔镜肝囊肿开窗术因病例的选择和囊肿的不同情况可能会有出血、胆漏、腹水、胸腔积液、呼吸困难、发热、肝功异常等相关并发症的发生,但其中以腹水和胆漏最为常见。这些并发症常可通过适当的治疗措施逐步治愈,很少需开腹处理的。

研究认为,腹腔镜肝囊肿开窗术治疗先天性肝囊肿与开腹手术相比,手术及住院时间短、出血少、恢复快,两者的手术并发症和复发率并无显著性差异[15]。近年来随着单切口腹腔镜外科技术的不断成熟,经脐单孔腹腔镜技术已应用于肝囊肿的治疗,并认为在使用普通腔镜操作器械的情况下,对于适合腹腔镜手术的肝囊肿病例,经脐单孔手术可以达到传统多孔腹腔镜手术相同的治疗水平[16-17]。随着内镜技术的进步和新器械的产生,目前已有软镜经脐肝囊肿开窗术[18]和经胃内镜肝囊肿开窗术[19]的报道。

2.2 腹腔镜肝切除术

当囊肿增大占据肝脏的整个一叶或一至二段;多囊肝累及整个肝段或肝叶但还局限于此相邻二至三个肝段或半肝以内,可行腹腔镜下肝叶或肝段切除,以求达近乎根治性治疗效果。腹腔镜肝切除术限于腹腔镜本身的缺陷,此适应证的选择较开腹肝切除术窄,如囊肿位于肝右后叶或肝脏与膈之间广泛粘连,腹腔镜及器械难以接近者,不宜行此手术。带蒂的肝囊肿并悬吊于腹腔内,可在腹腔镜下行囊肿完全切除术。手术应在紧贴肝脏的蒂上钛夹而后作蒂切除。

3 开腹肝切除术

对于无肝硬化基础疾病的肝囊肿患者,当囊肿较大、多个囊肿已累及整个肝段或肝叶;或并发感染、囊内出血、与胆管相通的囊肿;或不能排除腺瘤囊性变、有恶变可能的囊肿。若患者全身情况、肝功能经过全面评估能够耐受手术,具有丰富的肝切除手术经验者可行肝段或肝叶切除术。肝部分切除联合囊肿广泛开窗术是目前治疗严重成人多囊肝病的有效手段[20],其指征为:(1)临床症状显著,非开腹手术治疗无法解决,严重影响患者生活质量者,东方肿瘤协作组体力状况评分2~3分;(2)影像学检查证实患者有3段以上的正常肝实质,且肝功能正常。对肝实质内囊肿应在开窗的同时保留尽可能多的肝实质,以减少术后并发症和症状再发是手术治疗的基本原则。国内陈威等[21]回顾性分析采用肝部分切除联合囊肿广泛开窗术治疗的33例严重成人多囊肝病患者的术前症状、体征及术后并发症和预后。认为肝部分切除联合肝囊肿广泛开窗是治疗严重成人多囊肝病的一种理想的治疗方式,尽管术后并发症发生率高,但整体预后良好,分型可对患者术后并发症进行评估。

4 肝囊肿切除术

当肝囊肿带蒂并悬吊于腹腔内,或囊肿生长于肝脏的边缘且绝大部分突出于肝脏表面时,可行肝囊肿完全切除术。前者紧贴肝脏作蒂切除即可;后者应在囊壁最外层与中层之间找到剥离面,将整个囊肿剜除,创面仔细止血后或用电刀喷凝后可敞开,这类似于“开窗术”,只是此窗开得更大些;此法剥除了囊壁内层与中层,消除了囊壁的分泌作用,避免囊肿的复发。此手术亦可在腹腔镜下完成。但凹向肝脏深面者需用肝针缝合以闭合死腔。对于与胆道相通的肝囊肿的治疗 ,作广泛的囊壁切除同时封闭与胆管间的通道[22]。

5 囊肿内引流术

当囊肿与胆管相通且囊肿壁坚厚,经处理考虑术后仍有胆漏可能的,可行囊肿内引流术。常用的术式是囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。此术式极易引起继发感染,可同时加行导管外引流术。在肠道功能恢复前,外置的导管可以充分发挥其引流作用,降低了吻合口张力,有利于其愈合;另外导管最好选择用24号长臂T 管,对吻合口有更好的支撑作用,既顺应肠道引流方向又不至于轻易脱落。若囊腔内继发感染,还可经导管进行冲洗治疗。将内外引流联合应用较单纯内引流或外引流明显优越。

6 肝脏移植术

肝移植术适用于多囊肝合并不可逆性的肝功能衰竭患者或多囊肝经置管引流或开窗引流术后,临床症状仍无法缓解而严重影响了生活质量者。目前公认的肝移植指征应限于临床症状明显的2、3型弥漫生长的肝囊肿患者及那些对前期治疗无效的患者。对合并肾囊肿的患者要同时考虑联合或者后期肾移植的问题[23]。当然,肝移植也存在肝源短缺、费用较高、创伤较大、可出现排异反应、肝功能衰竭等问题。单纯多囊肝而需行肝移植的患者极少,约占肝移植病因的0.9%[23]。肝移植虽能给多囊肝患者带来希望,但还应考虑手术的复杂性、术后并发症及死亡率。有研究认为,对以前经历过抽吸术、硬化术、开窗术、肝切除术的患者及肝脏巨大者[24、25],再行肝移植的难度和术后发生并发症的风险加大。

综上所述,对于需要行治疗干预的先天性肝囊肿患者,要结合囊肿的形态、位置、大小、数目、囊液的性状、肝功能以及全身情况等不同而选择相应治疗方式。对于有症状的肝囊肿,可用的治疗包括:经皮穿刺硬化治疗、腹腔镜或开腹囊肿开窗术、肝切除术及肝移植。类生长抑素及lanreotide可减少多囊肝囊肿体积,临床疗效轻微[26]。单纯囊肿引流术尽量避免使用。复杂的多囊肝,需要肝切除、囊肿开窗、注射硬化剂等联合应用。介入治疗为目前治疗先天性肝囊肿的首选方式[27]。随着技术越来越成熟,腹腔镜肝囊肿开窗术因其创伤小、痛苦轻、恢复快等优点有逐步取代传统开腹手术的趋势;对于介入疗法及腹腔镜下难以处理的囊肿,仍应采用开腹手术,虽然创伤较大,但处理到位、疗效确切;肝叶切除,对弥漫性及有恶变可能的肝囊肿还是需要的;仅少数患者需要肝移植治疗[2、28]。

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主任医师 副教授

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肝胆外科

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