重型颅脑损伤是神经外科和创伤外科领域内的一种常见的危重病，其病情变化快，死亡率高，后遗症多，而中医的早期干预治疗在并发症防治，症状改善等方面均有着非常积极的意义，笔者就近来所治疗近50例中遴选三则典型验案谈谈治疗体会。

1 病案资料

病例一：陈某，女性，23岁，车祸致重型颅脑损伤，行开颅手术治疗后，时发高热抽搐，经西医对症治疗，症状改善不明显，遂请中医会诊，当时患者处于深昏迷状态，高热不退，正行冰帽冰袋等物理降温，气管切开，喉中痰鸣，抽搐时作，日解稀便三、四次，苔浊腻，脉滑数，考虑瘀血痰水交阻，引发肝风内动，治拟平肝熄风，化痰止痉，方拟《医宗金鉴》钩藤饮合羚角钩藤汤加减：羚羊角(另煎)5克 钩藤(后下)20克 天麻15克 胆南星15克 天竺黄10克 广地龙15克 炙僵蚕15克 蜈蚣2条 全蝎(入煎)5克 茯神10克 车前子(包)10克 甘草5克 三剂，水煎取汁分次鼻饲，日一剂;二诊已去冰帽，热降搐止，药既效，不更方，续进三剂;三诊热退，抽搐未作，方中去全蝎、蜈蚣，随证调理数月而安。

病例二：莫某，男性，18岁，车祸致重型颅脑损伤，行开颅手术治疗，患者神志不清，喉中痰声辘辘，两肺满布哮鸣音，大便干结如丸，请中医会诊，观其舌红苔黄厚，诊其脉滑动数有力，考虑痰浊不化，蒙蔽心窍，肺气不降，大肠传导失司，治拟涤痰开窍，通便泄浊为要，胆南星15克 法半夏15克 石菖蒲10克 远志6克 瓜蒌仁(杵)15克 白芥子10克 莱菔子15克 广地龙15克 枳壳10克 竹茹10克 生军(后下)6克 炙僵蚕15克 生甘草5克 两剂 水煎取汁分次鼻饲，药后大便通，痰液减，神识转为朦胧，前方去大黄，加天麻15克 茯苓15克 白术10克 续服三剂，能张开眼，调理半月康复出院。

病例三：王某，男性，45岁，高处坠落致重型颅脑损伤，行开颅手术治疗，术后神志昏迷且持续高热已8天，体温在38.5℃-40℃之间，鼾声如雷，面色涨红，呼吸急促，大便一直未解，舌红少津，脉弦滑，考虑阴液不足，肝阳亢盛，脑络受伤，治拟滋补肝肾之阴，平潜上亢之阳，清泄阳明燥热，釜底抽薪。羚羊角(另煎)5克 钩藤(后下)30克 杭菊10克 夏枯草30克 生地黄30克 白芍20克 浙贝10克 僵蚕15克 生龙牡(先煎)30克 生军(后下)8克 竹叶5克 三剂，日一剂，分次鼻饲。二诊，大便已通畅，患者最高体温38.3℃，药已中鹄，谨守病机，续进三剂。三诊：体温在36.5-37.5之间，神志稍转清，前方去生军、加玄参、枳壳、竹茹，四诊：患者神志清，随证调治而安。

2 讨论

上述病例均在西医常规治疗，包括手术、防治感染、纠正并维持水电解质平衡，营养神经药物、脱水剂治疗的基础上，运用活血化瘀、通腑泄热、开窍醒神类中药汤剂，目的在于纠正逆乱之气血，使浊邪不能上扰神明。

中医学认为“脑为元神之府”，重型颅脑外伤后，血溢于脉外，脑髓神机受损，气机逆乱，脏腑功能失调，痰浊水饮速生，郁而化热，从而形成瘀血痰热水饮胶结局面，导致脑窍闭塞，元神被困，五脏失统，六腑气闭，变症丛生，可见昏迷不醒，痰涎壅盛，腹胀呕血，高热不退，大便不通，舌苔黄厚，脉弦滑数等症。

《内经》云“若有所堕坠，恶血留内。”血瘀是重型颅脑损伤的病理基础，即使手术清除了颅内血肿(有形瘀血)，但中医认为这并未解决了所有问题，即包括无形的瘀血在内及由其所引起痰热水饮等一系列病理变化尚未得到纠正，故活血祛瘀是重型颅脑损伤治疗的重要环节，尽管受伤或术后早期不宜使用破血逐瘀药，但我们认为桃仁、丹参、地龙、琥珀、三七的使用还是可取的。尤其需要指出的是琥珀和三七两味药，琥珀味甘淡，性平，安五脏，清心肺，定魂魄，镇癫痫，杀邪鬼精魅，消瘀血痰涎，解蛊毒，破癥结，通五淋，利小便，明目磨翳，止血生肌(《景岳全书》)。而三七，既善化血，又善止血，如《医学衷中参西录》所云破伤流血者，用三七末擦之则其血立止，是能止血也;其破处已流出这血，着三七皆化为黄水，是能化血。故此二药与重型颅脑外伤的病机甚为切合。

《明医杂著》中云：“人之一身，气血清顺，则津液流通，何痰之有。唯气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉。”重型颅脑外伤患者痰证的表现形式不一，既有阻于气道，成为痰声辘辘的有形之痰，也有阻于经络、清窍等处的无形之痰，化痰通窍我们选用明天麻、胆南星、法半夏、石菖蒲、天竺黄、僵蚕、枳壳、竹茹、远志等，化痰平喘我们常选用白芥子、莱菔子、竹茹、天花粉、瓜蒌、象贝等，尤其是莱菔子能降气化痰、理气宽肠，并有通便之力，凡痰热壅肺，胃内食积，腹胀便难，用之效果显著，有推墙倒壁之功。

高热抽搐是重型颅脑损伤患者的常见临床表现之一，羚羊角性寒，清热力强，有良好的清肝热、息肝风的作用，是治疗肝风内动，惊痫抽搐之要药，我们常用4-5克

，对脑干出血等引起的中枢性高热也有着较显著的效果，合并抽搐时常加全蝎5克、蜈蚣2-3条，僵蚕15克。

便秘也是重型颅脑损伤患者的常见临床表现之一，通腑泄热法在重型颅脑损伤患者的中医早期治疗中占有极其重要地位，而且有时还可收到意想不到的效果，尤其是中药大黄对重型颅脑损伤具有多靶点治疗作用，大黄攻下使体内液体重新分布，可协同降低颅内压，减轻脑水肿;大黄活血祛瘀，改善脑循环及血液流变性，增加脑血流量，减轻脑损害;大黄清除胃肠道积滞，减少了胃液及有害代谢产物对胃黏膜的持续损害，大黄泻火解毒使机体避免在原发伤基础上继发的二次损伤打击。